Antrag auf verkehrsaufsichtliche Erlaubnis

Antrag auf verkehrsaufsichtliche Erlaubnis
(Sondernutzung öffentlicher Flächen)
1. Antragsteller
Firma/Vor-/Nachname:
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Straße, Hs.-Nr.:
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PLZ, Ort:
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Telefon:
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Fax:
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E-Mail:
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2. Verantwortlicher (falls nicht identisch mit Antragsteller)
Vor-/Nachname:
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Telefon, Handy:
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3. Kurze Beschreibung der geplanten (Bau-)Maßnahme:
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4. Art der Nutzung
Schutt-Container (Anzahl:____)
Büro-/Sanitär-Container (Anzahl:____)
Gerüst mit Fußgängertunnel (Breite
_____ m)
Gerüst ohne Fußgängertunnel
Schrägaufzug
Bauzaun
Baukran
Autokran
Hebebühne
Bagger
Stromleitungs-Überspannung (mit
___ Masten auf öffentlichem Grund
Wasserleitungs-Überspannung (mit
___ Masten auf öffentlichem Grund
Material
Bauwagen
Beton-/Mörtelsilo
Baumaschinen (welche?) _________
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Sonstiges
5. Beantragter Zeitraum
von Datum ___________, ____:____ Uhr bis Datum ___________, ____:____ Uhr
(Fortsetzung auf Seite 2)
Wichtig!
Bitte unbedingt ausfüllen!
6. Ort der Nutzung (geben Sie bitte an, wo Sie den öffentlichen Verkehrsgrund „anmieten“ wollen)
Straße:
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Ort:
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7. Wie groß soll die gesperrte Fläche sein?
(Zur Verdeutlichung vermaßte Skizze oder Plan beifügen!)
im Gehwegbereich
im Radweg
im Grünstreifen/Baumgraben
in der Parkbucht
in der Fahrbahn
Länge
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Breite
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Restbreite
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8. Möchten Sie zur Freihaltung Ihrer beantragten Baustelleneinrichtungsfläche
bzw. zur Durchführung Ihrer (Bau-)Maßnahme Halteverbote aufstellen?
Ja (bitte in Skizze mit einzeichnen)
Nein
Wichtige Hinweise / Haftungsfreistellung!
Die Beschaffung, Aufstellung, Unterhalt und Wiederentfernen der Halteverbotszeichen obliegt dem Antragsteller selbst und nicht der Gemeinde.
Es wird hiermit ausdrücklich darauf hingewiesen, daß für die beantragte verkehrsaufsichtliche Erlaubnis Gebühren anfallen. Der Antragsteller erklärt sich hiermit zur Kostenübernahme bereit.
Der Antragsteller erklärt hiermit, den Bund, den Staat, die Länder, den Landkreis, die
Gemeinde und alle sonstigen Körperschaften des öffentlichen Rechts von allen Ersatzansprüchen freizustellen, die aus Anlaß der Maßnahme auf Grund gesetzlicher
Haftpflichtbestimmungen von Dritten erhoben werden könnten. Er hat ferner die Wiedergutmachung aller Schäden zu übernehmen, die auch ohne eigenes Verschulden
aus Anlaß ihrer Durchführung der Maßnahme an den zu benützenden Straßen einschließlich der Verkehrszeichen und -einrichtungen sowie an Grundstücken (Flurschäden) entstehen.
________________________, den ____________
(Ort)
(Datum)
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(Unterschrift)
Zurück an:
Gemeinde Inning a. Ammersee
-OrdnungsamtPfarrgasse 13
82266 Inning a. Ammersee
Telefax: 08143/921-13
E-Mail: [email protected]