An den DRK-Landesverband Schleswig-Holstein e. V. Klaus

Antragsteller/in: _________________________________________________
_________________________________________________
Bankverbindung: Kto.: _______________________BLZ:_________________
Bank: ___________________________________________
An den
DRK-Landesverband
Schleswig-Holstein e. V.
Klaus-Groth-Platz 1
24105 Kiel
Antrag
auf Bewilligung einer Beihilfe
der Kind ohne Eltern – Walter Breitenstein Stiftung
für
1. Name, Vorname: _______________________________________________________
geboren am:
____________________in : _______________________________
wohnhaft in
Straße:
_____________________________________________
PLZ, Ort: _____________________________________________
2. Sorgeberechtigte/r:
___________________________________________________
3. Vormund:
___________________________________________________
4. Pfleger/in:
___________________________________________________
5. Unterhaltspflichtige/r:
a) __________________________
Einkommen:
b) __________________________
Einkommen:
c) __________________________
Einkommen:
Sozialhilfe
(s. Anlage A)
Sozialhilfe
(s. Anlage A)
Sozialhilfe
(s. Anlage A)
6. Einkommen der unter Punkt 1. genannten Person:
- _______________________________
- _______________________________
- _______________________________
€ _____________________
€ _____________________
€ _____________________
Finanzielle Belastungen:
- _______________________________
- _______________________________
- _______________________________
€ _____________________
€ _____________________
€ _____________________
7. Es wird eine Beihilfe in Höhe von
€ ___________
beantragt.
8. Verwendungszweck der Beihilfe und Begründung des Antrages
(ggf. auf gesondertem Blatt):
Ich versichere, dass alle Möglichkeiten staatlicher Hilfe – einschließlich Leistungen
nach dem Bundessozialhilfegesetz – ausgeschöpft worden sind.
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Ort, Datum
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Unterschrift des/r Antragsteller/in, ggf. Stempel
Anlage A
zum Antrag auf Bewilligung einer Beihilfe
der Kind ohne Beihilfe – Walter Breitenstein-Stiftung
Zu 5. – Unterhaltspflichtige/r:
Name, Vorname:
___________________________________________________
wohnhaft in
Straße: ___________________________________________________
PLZ, Ort: ___________________________________________________
Monatliches Einkommen:
Verdienst / Rente / Arbeitslosengeld (-hilfe)
€
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Kindergeld
€
____________________________
Wohngeld / Wohnbeihilfe
€
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Sonstige Einkünfte
€
____________________________
Gesamt:
€
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Miete / Heizkosten
€
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Steuern / Abgaben
€
____________________________
Versicherungen
€
____________________________
Beiträge / Krankenkassen
€
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Kosten für Pflege
€
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Sonstiges
€
____________________________
Gesamt:
€
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Ort, Datum
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Unterschrift des/r Unterhaltspflichtigen
Finanzielle Belastungen: