Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis
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Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis
Erfassungsbogen für den verbrauchssorientierten Energieausweis Damit wir Ihren verbrauchsorientierten Energieausweis ausstellen können, füllen Sie bitte alle Felder aus. Zusätzliche Grundrisspläne und Schnitte erhöhen die Rechengenauigkeit und sind ausdrücklich erwünscht! Meine Angaben Name des Kunden Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Telefax ich bin Hauseigentümer E-Mail ich bin Mieter Rechnungsanschrift (falls abweichend): Name des Kunden Straße, Hausnummer PLZ, Ort Gebäudetyp Einfamilienhaus freistehend Zweifamilienhaus freistehend Mehrfamilienhaus freistehend Fachwerkhaus Einfamilien-Reiheneckhaus Zweifamilien-Reiheneckhaus Mehrfamilien-Reiheneckhaus Plattenbau Einfamilien-Reihenmittelhaus Zweifamilien-Reihenmittelhaus Mehrfamilien-Reihenmittelhaus Nichtwohngebäude Baujahr Gebäude: _______________ Baujahr Heizung: _______________ Technik und Brennstoffe Heizungsanlage: Brennstoffart: Leistung: _________________ ______________ kW Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014 - Seite 1 zusätzliche Wärmeerzeuger: Art: _________________ (z.B. Kamin, Nachtspeicher, Pelletofen) Brennstoffmenge: _________________ (kWh oder m3 oder l/Jahr) Nennwärmeleistung: ___________ kW Bezug von Fernwärme ja nein kWh/Jahr: Solaranlage vorhanden ja nein Deckungsgrad für Warmwasser: Deckungsgrad für Raumheizung: Photovoltaikanlage vorhanden ja nein ja nein _________________ % _________________ % kWp _________________ Warmwasserbereitung: durch Heizung ganzjährig im Speicher durch extern beheiztes Brauchwassergerät (z. B. Elektroboiler) ja nein _____________ kW Brennstoffverbrauch (der letzten drei Jahre): Brennstoffverbrauch im vergangenen Jahr: _______________________ kWh oder m3 oder l Brennstoffverbrauch im Jahr davor: _______________________ kWh oder m3 oder l Brennstoffverbrauch im Jahr davor: _______________________ kWh oder m3 oder l Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59 Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer · Internet www.ten-eg.de · E-Mail info @ ten-eg.de · Aufsichtsratsvorsitzender: Herbert Borgmeyer Grundriss und Aussenwände Anzahl der Wohnungen ____________________ Gesamtgebäudewohnfläche _______________ Gesamtgebäudehöhe ab Erdreich: ____________________ Grundriss (bitte ankreuzen): Himmelsrichtung der Gebäudeseite A: _______________ Aussenwände: A B C D E F G H J Wand ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m Länge (Aussenmaß) ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m Höhe (Aussenmaß) ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m ______ m Dach und Keller Dach: Walmdach Krüppelwalmdach Pultdach/Flachdach Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014 - Seite 2 Satteldach α Dachneigung _________° α Dachneigung _________° α Dachneigung _________° α Dachneigung ________° h Giebelhöhe _________ m β Dachneigung _________ m β Dachneigung _________° d Kniestock _______ m d Kniestock _________ m d Kniestock _________ m h 1 Höhe _________ m h Giebelhöhe _______ m h 2 Höhe _________ m d Kniestock _________ m Aufbau der Geschossdecken: Dachboden beheizt ja nein Keller: Keller beheizt ja nein im Erdreich __________ Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59 Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer m · Internet www.ten-eg.de · E-Mail info @ ten-eg.de · Aufsichtsratsvorsitzender: Herbert Borgmeyer Fordern Sie jetzt Ihren verbrauchsorientierten Energieausweis an! • Sie erhalten ab netto 40,- € (TEN-Mitglieder für netto 30,- €), einen fachgerecht ausgestellten verbrauchsorientierten Energie- ausweis auf Grundlage dieses Erfassungsbogens. Unsere Preise im Überblick: Für Gebäudeeigentümer, die Mitglied der TEN eG (netto) Objekt Für Gebäudeeigentümer, die nicht Mitglied der TEN eG sind (netto) Bis zu 4 Wohneinheiten 30,-- € 40,-- € 5 - 10 Wohneinheiten 40,-- € 50,-- € 11 bis 20 Wohneinheiten 50,-- € 60,-- € 150,-- € 200,-- € Nichtwohngebäude Ich beauftrage die TEN eG mir einen: verbrauchsorientierten Energieausweis zu erstellen. ln Verbindung mit einem Energieausweis wünsche ich für netto 80,- € zwei Aufnahmen meines Gebäudes mit einer Wärmespektralkamera Mir ist bekannt, dass fehlerhafte Angaben in diesem Erfassungsbogen zu falschen Ergebnissen im Energieausweis führen, für die die TEN eG nicht haftet. Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014 - Seite 3 ln Verbindung mit einem Energieausweis wünsche ich für netto 150,- € sechs Aufnahmen meines Gebäudes mit einer Wärmespektralkamera Datum: ____________________________ Ort: Unterschrift: _______________________________________________________ ___________________________________________ Ihr Ansprechpartner bei Fragen oder zur Unterstützung beim Ausfüllen des Erfassungsbogens: Jörg Manzke Telefon: 05401 8922-53 E-Mail: [email protected] Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59 Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer · Internet www.ten-eg.de · E-Mail info @ ten-eg.de · Aufsichtsratsvorsitzender: Herbert Borgmeyer