Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis

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Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis
Erfassungsbogen
für den verbrauchssorientierten Energieausweis
Damit wir Ihren verbrauchsorientierten Energieausweis ausstellen können, füllen Sie bitte alle Felder aus. Zusätzliche Grundrisspläne und Schnitte erhöhen die Rechengenauigkeit und sind ausdrücklich erwünscht!
Meine Angaben
Name des Kunden
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon
Telefax
ich bin Hauseigentümer
E-Mail
ich bin Mieter
Rechnungsanschrift (falls abweichend):
Name des Kunden
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Gebäudetyp
Einfamilienhaus freistehend
Zweifamilienhaus freistehend
Mehrfamilienhaus freistehend
Fachwerkhaus
Einfamilien-Reiheneckhaus
Zweifamilien-Reiheneckhaus
Mehrfamilien-Reiheneckhaus
Plattenbau
Einfamilien-Reihenmittelhaus
Zweifamilien-Reihenmittelhaus
Mehrfamilien-Reihenmittelhaus
Nichtwohngebäude
Baujahr Gebäude:
_______________
Baujahr Heizung:
_______________
Technik und Brennstoffe
Heizungsanlage:
Brennstoffart:
Leistung:
_________________
______________ kW
Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014
-
Seite 1
zusätzliche Wärmeerzeuger:
Art:
_________________
(z.B. Kamin, Nachtspeicher, Pelletofen)
Brennstoffmenge:
_________________
(kWh oder m3 oder l/Jahr)
Nennwärmeleistung:
___________ kW
Bezug von Fernwärme
ja
nein
kWh/Jahr:
Solaranlage vorhanden
ja
nein
Deckungsgrad für Warmwasser:
Deckungsgrad für Raumheizung:
Photovoltaikanlage vorhanden
ja
nein
ja
nein
_________________ %
_________________ %
kWp
_________________
Warmwasserbereitung:
durch Heizung ganzjährig
im Speicher
durch extern beheiztes
Brauchwassergerät (z. B. Elektroboiler)
ja
nein
_____________ kW
Brennstoffverbrauch (der letzten drei Jahre):
Brennstoffverbrauch im vergangenen Jahr:
_______________________
kWh oder m3 oder l
Brennstoffverbrauch im Jahr davor:
_______________________
kWh oder m3 oder l
Brennstoffverbrauch im Jahr davor:
_______________________
kWh oder m3 oder l
Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59
Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer
· Internet www.ten-eg.de · E-Mail info @ ten-eg.de
· Aufsichtsratsvorsitzender: Herbert Borgmeyer
Grundriss und Aussenwände
Anzahl der Wohnungen
____________________
Gesamtgebäudewohnfläche
_______________
Gesamtgebäudehöhe ab Erdreich:
____________________
Grundriss (bitte ankreuzen):
Himmelsrichtung der Gebäudeseite A:
_______________
Aussenwände:
A
B
C
D
E
F
G
H
J
Wand
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
Länge (Aussenmaß)
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
Höhe (Aussenmaß)
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
Dach und Keller
Dach:
Walmdach
Krüppelwalmdach
Pultdach/Flachdach
Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014
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Seite 2
Satteldach
α
Dachneigung
_________°
α
Dachneigung
_________°
α
Dachneigung
_________°
α
Dachneigung
________°
h
Giebelhöhe
_________ m
β
Dachneigung
_________ m
β
Dachneigung
_________°
d
Kniestock
_______ m
d
Kniestock
_________ m
d
Kniestock
_________ m
h 1
Höhe
_________ m
h
Giebelhöhe
_______ m
h 2
Höhe
_________ m
d
Kniestock
_________ m
Aufbau der Geschossdecken:
Dachboden beheizt
ja
nein
Keller:
Keller beheizt
ja
nein
im Erdreich
__________
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m
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ausweis auf Grundlage dieses Erfassungsbogens.
Unsere Preise im Überblick:
Für Gebäudeeigentümer,
die Mitglied der TEN eG (netto)
Objekt
Für Gebäudeeigentümer,
die nicht Mitglied der TEN eG sind (netto)
Bis zu 4 Wohneinheiten
30,-- €
40,-- €
5 - 10 Wohneinheiten
40,-- €
50,-- €
11 bis 20 Wohneinheiten
50,-- €
60,-- €
150,-- €
200,-- €
Nichtwohngebäude
Ich beauftrage die TEN eG mir einen:
verbrauchsorientierten Energieausweis
zu erstellen.
ln Verbindung mit einem Energieausweis wünsche ich für netto 80,- €
zwei Aufnahmen meines Gebäudes
mit einer Wärmespektralkamera
Mir ist bekannt, dass fehlerhafte Angaben in diesem Erfassungsbogen zu falschen Ergebnissen im Energieausweis
führen, für die die TEN eG nicht haftet.
Erfassungsbogen für den verbrauchsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014
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Seite 3
ln Verbindung mit einem Energieausweis wünsche ich für netto 150,- €
sechs Aufnahmen meines Gebäudes
mit einer Wärmespektralkamera
Datum:
____________________________
Ort:
Unterschrift:
_______________________________________________________
___________________________________________
Ihr Ansprechpartner bei Fragen oder zur Unterstützung beim Ausfüllen des Erfassungsbogens:
Jörg Manzke
Telefon: 05401 8922-53
E-Mail: [email protected]
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