Erfassungsbogen für den bedarfsorientierten Energieausweis

Erfassungsbogen
für den bedarfsorientierten Energieausweis
Damit wir Ihren bedarfsorientierten Energieausweis ausstellen können, füllen Sie bitte alle Felder aus. Zusätzliche Grundrisspläne
und Schnitte erhöhen die Rechengenauigkeit und sind ausdrücklich erwünscht!
Meine Angaben
Name des Kunden
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon
Telefax
ich bin Hauseigentümer
E-Mail
ich bin Mieter
Rechnungsanschrift (falls abweichend):
Name des Kunden
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Gebäudetyp
Einfamilienhaus freistehend
Zweifamilienhaus freistehend
Mehrfamilienhaus freistehend
Fachwerkhaus
Einfamilien-Reiheneckhaus
Zweifamilien-Reiheneckhaus
Mehrfamilien-Reiheneckhaus
Plattenbau
Einfamilien-Reihenmittelhaus
Zweifamilien-Reihenmittelhaus
Mehrfamilien-Reihenmittelhaus
Nichtwohngebäude
Baujahr Gebäude:
_______________
Baujahr Heizung:
_______________
Technik und Brennstoffe
Heizungsanlage:
Kesseltyp:
_________________
(einschl. Fabrikatsangabe, z.B. NT-Kessel, Brennwertkessel)
Brennstoffart:
_________________
(z. B. Erdöl, Erdgas, Strom)
Leistung:
______________ kW
Modernisierung:
Systemtemperatur:
Vorlauftemperatur:
_________________ °C
Fußbodenheizung
Rücklauftemperatur:
_________________ °C
Raumfläche mit Fußbodenheizung:
_________________ m2
Brenner erneuert:
_________________ (Jahr)
Nachtabsenkung vorhanden
Die Heizung befindet sich im beheizten
Dach
Keller
_________________ (Jahr)
ja
Die Heizung befindet sich im unbeheizten
nein
Dach
Seite 1
_________________
(z.B. Kamin, Nachtspeicher, Pelletofen)
Brennstoffmenge:
_________________
(kWh oder m3 oder l/Jahr)
Nennwärmeleistung:
___________ kW
Modernisierung:
Erfassungsbogen für den bedarfsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014
Art:
-
zusätzliche Wärmeerzeuger:
_________________ (Jahr)
Blockheizkraftwerk (BHKW) vorhanden
ja
nein
BHKW-Betriebsstunden:
Bezug von Fernwärme
ja
nein
kWh/Jahr:
Solaranlage vorhanden
ja
nein
Deckungsgrad für Warmwasser:
Deckungsgrad für Raumheizung:
Photovoltaikanlage vorhanden
ja
nein
durch Heizung ganzjährig
im Speicher
ja
nein
mit Zirkulationspumpen für
Warmwasser
ja
nein
_________________ %
_________________ %
kWp
_________________
Warmwasserbereitung:
durch extern beheiztes
Brauchwassergerät (z. B. Elektroboiler)
Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59
Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer
ja
nein
______________ kW
· Internet www.ten-eg.de · E-Mail info @ ten-eg.de
· Aufsichtsratsvorsitzender: Herbert Borgmeyer
Brennstoffverbrauch (der letzten drei Jahre):
Brennstoffverbrauch im vergangenen Jahr:
_______________________
kWh oder m3 oder l
Brennstoffverbrauch im Jahr davor:
_______________________
kWh oder m3 oder l
Nennwärmeleistung:
_______________________
kWh oder m3 oder l
Grundriss und Aussenwände
Anzahl der Wohnungen
____________________
Anzahl der Personen (Wohnung 2)
____________________
Gesamtgebäudewohnfläche
____________________
Anzahl der Personen (Wohnung 3)
____________________
Anzahl der Personen (Wohnung 1)
____________________
Anzahl der Personen (Wohnung 4)
____________________
_______________
Gesamtgebäudehöhe ab Erdreich:
Grundriss (bitte ankreuzen):
Himmelsrichtung der Gebäudeseite A:
_______________
A
B
C
D
E
F
G
H
J
Wand
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
Länge (Aussenmaß)
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
Höhe (Aussenmaß)
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
______ m
KG
EG
1. OG
2. OG
3. OG
4. OG
DG bis Giebel
lichte Raumhöhe
______ m
Grundrissfläche
______ m
______ m
______ m
2
______ m
2
______ m
______ m
2
______ m
______ m
2
______ m
______ m
2
______ m
______ m
2
______ m2
Aufbau der Aussenwand:
Material
Gesamtstärke der Aussenwand
1
________ cm
_______________________
(z. B. Innenputz)
______________ cm
________ cm
_______________________
3
________ cm
_______________________
(z. B. Dämmung)
4
________ cm
_______________________
(z. B. Aussenputz)
Erfassungsbogen für den bedarfsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014
2
(z. B. 36,5 Hohllochziegel)
Seite 2
Stärke
-
Schicht
Dach, Decken und Modernisierungen
Dach:
Satteldach
α
Dachneigung
_________°
Walmdach
α
Dachneigung
_________°
Krüppelwalmdach
α
Dachneigung
_________°
Pultdach/Flachdach
α
Dachneigung
________°
h
Giebelhöhe
_________ m
β
Dachneigung
_________ m
β
Dachneigung
_________°
d
Kniestock
_______ m
d
Kniestock
_________ m
d
Kniestock
_________ m
h 1
Höhe
_________ m
h
Giebelhöhe
_______ m
h 2
Höhe
_________ m
d
Kniestock
_________ m
Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59
Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer
· Internet www.ten-eg.de · E-Mail info @ ten-eg.de
· Aufsichtsratsvorsitzender: Herbert Borgmeyer
Aufbau der Geschossdecken:
Dachboden beheizt
ja
nein
gesamter Dachboden:
_____________
m2
Sparrenabstand:
beheizter Dachboden:
_____________
m2
Sparrenmaß:
_____________
cm
cm (z. B. 12/8)
Durchgeführte Modernisierungen der Gebäude gegenüber dem Originalzustand:
Gebäudeteil
Jahr
Fläche
Dämmdicke
Außenwand Dämmmaßnahme
____________
____________
m
____________
cm
Dach
____________
____________
m
____________
cm
Oberste Geschossdecke
____________
____________
2
m
____________
cm
Kellerdecke/Bodenplatte
____________
____________
m2
____________
cm
Fenster/Glasaustausch
____________
____________
m2
____________
cm
Material
Gesamtstärke einer Geschossdecke: ____________ cm
2
2
Aufbau der Geschossdecken:
Schicht
Stärke
1
____________
cm
_____________________________
(z. B. Innenputz)
2
____________
cm
_____________________________
(z. B. Beton, bei Holz Balkenmaß und Balkenabstand angeben)
3
____________
cm
_____________________________
(z. B. Dämmung im Gefach)
4
____________
cm
_____________________________
z. B. Estrich oder Dielung)
Fenster, Türen und Keller
Fenster:
Baujahr der Fenster:
___________
Rahmenart:
Holz
Metall
Kunststoff
Anzahl der Fenster
in Richtung
Einfachverglasung
Gesamtfläche je Richtung
Doppelverglasung,
Gesamtfläche je Richtung
Wärmeschutzverglasung
Gesamtfläche je Richtung
VELUX im DG
je Richtung
Nord
_______
_______
m2
_______
m2
_______
m2
_______
m2
Ost
_______
_______
m2
_______
m2
_______
m2
_______
m2
Süd
_______
_______
2
m
_______
2
m
_______
2
m
_______
m2
West
_______
_______
m2
_______
m2
_______
m2
_______
m2
Baujahr der Haustür:
___________
Erfassungsbogen für den bedarfsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014
-
Seite 3
Türen:
Haustür:
Richtung:
N
O
S
W
Fläche:
___________
m2
Terassentür:
Richtung:
N
O
S
W
Fläche:
___________
m2
Balkon:
Richtung:
N
O
S
W
Fläche:
___________
m2
Keller beheizt
ja
nein
im Erdreich
__________
m
separater Eingang
ja
nein
gesamte Kellerfläche
__________
m2
beheizte Kellerfläche
__________
m2
Holz
Kunststoff
Keller:
Aufbau der Bodenplatte:
Schicht
Stärke
Material
Gesamtstärke der Bodenplatte:
1
__________
cm
_____________________________
(z. B. Estrich)
2
__________
cm
_____________________________
(z. B. Dämmung)
3
__________
cm
_____________________________
(z. B. Beton)
Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59
Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer
__________
cm
· Internet www.ten-eg.de · E-Mail info @ ten-eg.de
· Aufsichtsratsvorsitzender: Herbert Borgmeyer
Fordern Sie jetzt Ihren bedarfsorientierten Energieausweis an!
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ausweis für bis zu 4 Wohneinheiten auf Grundlage dieses Erfassungsbogens.
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• Leistungen, die für einen bedarfsorientierten Ausweis für Nichtwohngebäude, notwendig sind, berechnen wir nach Aufwand.
Ich beauftrage die TEN eG mir einen:
bedarfsorientierten Energieausweis zu erstellen.
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ln Verbindung mit einem Energieausweis wünsche ich für netto 80,- €
zwei Aufnahmen meines Gebäudes
mit einer Wärmespektralkamera
Mir ist bekannt, dass fehlerhafte Angaben in diesem Erfassungsbogen zu falschen Ergebnissen im Energieausweis führen, für die die TEN eG nicht haftet.
Erfassungsbogen für den bedarfsorientierten Energieausweis – Stand: 07/2014
-
Seite 4
ln Verbindung mit einem Energieausweis wünsche ich für netto 150,- €
sechs Aufnahmen meines Gebäudes
mit einer Wärmespektralkamera
Datum:
____________________________
Ort:
Unterschrift:
_______________________________________________________
___________________________________________
Ihr Ansprechpartner bei Fragen oder zur Unterstützung beim Ausfüllen des Erfassungsbogens:
Jörg Manzke
Telefon: 05401 8922-53
E-Mail: [email protected]
Teutoburger Energie Netzwerk eG · Höhenweg 14 · 49170 Hagen a.T.W. · Telefon 05401 8922- 0 · Telefax 05401 8922- 59
Registergericht: Amtsgericht Osnabrück; Gen.-Register 110005 · Vorstand: Heinz Ahlbrink (Vorsitz.), Peter Obermeyer
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