Verstümmelung des weiblichen Genitale (Female Genital Mutilation

Fortbildung / Formation continue
Vol. 18 No. 6 2007
Verstümmelung des weiblichen Genitale
(Female Genital Mutilation, FGM)
M. Caflisch et M. Mirabaud, Genf
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds, Ueli Lips, Zürich
Einführung
Eine kürzliche Pressemeldung zeigt, dass
die Problematik der Genitalverstümmelung
auch bei uns existiert. Zum ersten Mal
befasst sich ein Gericht mit dem Fall eines
Mädchens, bei dem die Excision auf Schweizer Boden durchgeführt wurde.
Im Kanton Zürich sind Eltern schwerer Körperverletzung angeklagt und riskieren bis
zu 10 Jahren Gefängnis, weil sie bei ihrer
2-jährigen Tochter eine Excision vornehmen
liessen. Auf Grund der Meldung eines Arztes
11 Jahre später, hat die Vormundschaftsbehörde Klage eingereicht. Es handelt sich um
die erste Strafverfolgung im Zusammenhang
mit einer in der Schweiz verübten sexuellen
Verstümmelung.
Dieser Fall bestätigt, was bisher nicht bewiesen werden konnte, dass Excisionen auch in
der Schweiz durchgeführt werden, und es
wird in Zukunft nicht mehr möglich sein, die
FGM zu ignorieren unter dem Vorwand, dass
dies nur im Ursprungsland der Migranten
der Fall ist.
Umfang des Problems
Gemäss dem UNICEF-Bericht 2007 erleiden
weltweit jährlich 3 Millionen Mädchen im Alter von 4–12 Jahren eine Excision, mit anderen Worten, alle 15 Sekunden ein Mädchen.
Die FGM werden im Kleinkindesalter (70%),
bei Beginn der Pubertät (Initiationsritus)
oder kurz vor der Heirat durchgeführt. Das
Alter hängt vom ethnischen Ursprung oder
von Klantraditionen ab.
Die Excision ist ein kultureller Ritus mit
lebenslangen Folgen, wie Schmerzen bei
der Miktion, bei den Monatsblutungen
oder beim Geschlechtsverkehr. Die FGM
ist eine Form physischer, sexueller und
psychologischer Gewalt gegenüber Frauen,
vor allem afrikanischen Ursprungs. Man
begegnet dem Phänomen insbesondere
im subs­aharischen Afrika sowie in einigen
Gegenden des Nahen Ostens und in Südostasien (Yemen, Indonesien, Malaysia). In
Afrika werden FGM in 28 Ländern durchgeführt (Abb. 1), am häufigsten im Horn
Afrikas (Erythrea, Äthiopien, Somalia) und
Ägypten.
Die Situation in der Schweiz
Durch die Anwesenheit ausgewanderter
Frauen ist auch unser Land von diesem
Problem betroffen. Eine 2002 durchgeführte
Studie zeigt, dass in der Schweiz 11000
Frauen leben, die aus einem Land stammen, in welchem Excisionen stattfinden
– wovon 6000–7000 excidiert sind2). Eine
grosse Zahl Fachleute aus dem Gesundheits- und Sozialbereich haben folglich in
der Ausübung ihres Berufes mit Frauen zu
tun, die eine FGM erlitten haben. Gemäss
der UNICEF-Studie von 2004, begegneten
29% der befragten Personen mindestens
einmal einer excidierten Frau3), gegenüber
nur 6% der Kinderärzte. Man kann sich also
fragen, ob FGM nur durchgeführt werden,
wenn die Mädchen den regelmässigen,
obligatorischen ärztlichen Untersuchungen,
d.h. nach Schuleintritt, entgehen.
2005 sind in der «Schweizerische Ärztezeitung» Empfehlungen zu den FGM zuhanden
der im Gesundheitswesen tätigen Fachleute erschienen4). Die darin enthaltenen
Informationen und Angaben sollen es erlauben, den betroffenen Frauen angemessene
medizinische Hilfe zu garantieren. Diese
Empfehlungen waren angesichts der unbefriedigenden Betreuung in der Schweiz
notwendig, insbesondere um diesen Frauen
eine zusätzliche Traumatisierung zu ersparen5).
Die Betreuung einer excidierten Frau wirft
nicht nur medizinische und soziale, sondern
auch juristische Fragen auf. Scham und
Unwissen führen oft dazu, dass Fachleute
dieses Thema vermeiden.
Länder Afrikas, in welchen FGM durchgeführt werden (Quelle WHO: bewilligte Wiedergabe)1)
Abbildung 1:
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2006 wurde an den Universitätsspitälern
der Stadt Genf eine Arbeitsgruppe ins Leben gerufen, mit dem Auftrag, über die
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Infektionen
Lokale oder generalisierte Infektionen, septischer Schock,
HIV, Tetanus, Phleymane
Harnwegskomplikationen
Harnverhalt, Ureter-Oedem, Dysurie
Verletzungen und Blutungen
Verletzungen der angrenzenden Organe, Frakturen,
Blutungen, hämorrhagischer Schock, Anämie, Tod
Psychische Probleme
Psychisches Trauma
Tabelle 1:
Unmittelbare Komplikationen4)
Gynäkologische
und sexuelle Probleme
Dyspareunie, Störungen der Sexualfunktion, Vaginalstenose, chronische Vaginitis, chronische Endometritis,
Adnexitis, Dysmenorrhoe, Uterusblutungen
Geburtshilfliche
Komplikationen
Infertilität, Sterilität, schwierige Vaginaluntersuchung,
pH-Messung sub partu unmöglich, Verlängerung der
zweiten Austreibungsphase, Perineumrisse, postpartale
Blutungen, Infektionen von Perineumverletzungen,
Erhöhung der perinatalen Mortalität
Harnwegskomplikationen
Rezidivierende Harnwegsinfektionen, Miktionsstörungen,
Harninkontinenz, Katheterisierung unmöglich
Narbenprobleme
Rezidivierende Abszesse, Keloide, Dermoidcysten, Neurinome, Hämatokolpos, vesiko- oder rekto-vaginale Fisteln
Psychische Probleme
Depression, posttraumatische Stresssyndrome
Tabelle 2:
Langfristige Komplikationen
Problematik der FGM nachzudenken; die Arbeitsgruppe besteht aus Frauenärzten, Psychiater-Sexologen, Kinderärzten, auf dem
Gebiet der Gewalt spezialisierten Ärzten,
Gerichtsmedizinern, Hebammen und Krankenschwestern sowie einem Juristen. Ziel
der Arbeitsgruppe ist es, eine gemeinsame
Haltung diesem Problemkreis gegenüber
zu erarbeiten, Betreuungsrichtlinien festzulegen und allen betroffenen Fachleuten Informationen und Ausbildung zu bieten, denn
in Bezug auf VWG besteht ein beachtlicher
Informationsbedarf.
Was versteht man unter
Verstümmelung des weiblichen
Genitale?
Es gibt verschiedene Formen von Genitalverstümmelung (Abb. 2):
●
Die Excision besteht in der weitgehenden Entfernung des äusseren Teils der
Klitoris und ihrer Schutzhaube sowie der
kleinen Schamlippen (Klitoridektomie)
(Typ I und II).
●
Die Infibulation oder pharaonische Beschneidung besteht in der vollständigen
Entfernung der Klitoris, der kleinen und
grossen Schamlippen. Der Introitus
wird so zugenäht, dass nur eine kleine
unter Umständen tödliche, Blutungen. Sehr
beunruhigend ist das HIV-Übertragungsrisiko.
Langfristige Folgen, gynäkologische Beschwerden oder Geburtskomplikationen
werden vor allem von Gynäkologen und Hebammen beobachtet. Die Genitalverstümmelungen beeinträchtigen die psychosexuelle
und psychologische Gesundheit der betroffenen Frauen und hinterlassen lebenslange
Spuren, in Form von posttraumatischem
Stress, Angstgefühlen oder Depression.
Welche Rechtfertigungen werden
angeführt?
Seit dem Altertum bezweckt die FGM die
Kontrolle des weiblichen Körpers durch
die patriarchalische Gesellschaft. Die angeführten Erklärungen zur Rechtfertigung
dieses Eingriffes sind verschiedenartig (Tab.
3).
Informationskampagnen sind wichtig, um
Alternativen zu bieten und zur Änderung von
Initiationsriten zu führen.
Rechtliche Grundlagen
●
Restöffnung für den Abgang des Urins
und des Menstrualblutes bleibt (Typ
III).
Typ IV umfasst alle anderen Formen:
Anstechen, Perforation oder Incision der
Klitoris und/oder der kleinen Schamlippen, Dehnung der Klitoris und/oder
der Schamlippen, Verbrennung der Klitoris und des angrenzenden Gewebes,
Kratzen/Schaben des Introitus, Inzision
der Vagina, Einführen korrosiver oder
pflanzlicher Substanzen mit dem Zweck
Blutungen zu verursachen und den Introitus zur verengen.
Diese Eingriffe werden oft gruppenweise
oder einzeln, ohne Anästhesie oder antiseptische Massnahmen (bei reicheren Familien
manchmal im Spital), mit den verschiedensten Instrumenten (Messer, Schere,
Rasierklinge, Glasscherben oder Skalpell)
durchgeführt, wobei das Opfer von mehreren Frauen festgehalten wird.
Was sind die Folgen?
Unmittelbare und langfristige Folgen der
FGM hängen vom Typ und der Schwere des
vorgenommenen Eingriffes ab (Tabellen 1
und 2). Unmittelbare Komplikation sind,
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In der Schweiz sind Pflegepersonen und
Ärzte, die solche Verstümmelungen durchführen, strafbar, genauso wie Eltern, die sie
veranlassen. Der Arzt der bei einem Mädchen
eine sexuelle Verstümmelung feststellt –
im Ursprungsland oder in der Schweiz
durchgeführt – hat die Möglichkeit, diese
der Vormundschaftsbehörde zu melden;
dies gilt ebenfalls für Vorbereitungen zur
Durchführung im Ausland.
Eine erste, von UNICEF Schweiz mandatierte juristische Expertise hat die FGM als
schwere Körperverletzung im Sinne von Artikel 122 SSG7) bezeichnet. Eine zweite, 2006
angeforderte Rechtsmeinung stuft gewisse
Formen von FGM als einfache Körperverletzung ein (Artikel 123, Ziffer 2 SSG)8).
Zahlreiche afrikanische Länder haben die
UNO-Konventionen betreffend die Rechte
von Frauen und Kindern ratifiziert, die das
Recht auf Gesundheit und körperliche Integrität, das Recht frei über seinen Körper zu
verfügen, das Recht auf Nicht-Diskriminierung und auf Gleichbehandlung sowie den
Schutz gegen grausame, unmenschliche
und entwürdigende Behandlung erwähnen.
Leider mangelt es gewissen Ländern an
einer klaren diesbezüglichen Politik.
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Die äusseren weiblichen Genitalorgane
Abbildung 2:
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MGF Typ I – Excision der KlitorisVorhaut +/- partielles oder totales
Abtragen der Klitoris
MGF Typ II – Excision der Vorhaut
und der Klitoris mit partiellem oder
totalem Abtragen der kleinen Schamlippen
MGF Typ III – Partielle oder totale
Excision der äusseren weiblichen Genitalorgane und Vernähen / Verengung
des Introitus
Die verschiedenen Arten von FGM
Zum Verzicht auf Genitalverstümmelungen
kann es nur dadurch kommen, dass in den
Gesellschaften, in welchen diese FGM üblich
sind, die Mentalität ändert, durch die Überzeugung dass dieser Brauch gesundheitsschädlich und in keiner Weise gerechtfertigt
ist. Informationsarbeit auf breiter Ebene ist
notwendig.
Die Rolle des Kinderarztes
nimmt das Gespräch mit den Eltern von
gefährdeten Mädchen aus Ländern ein, wo
FGM zu den rituellen Bräuchen gehören.
Die Familien müssen nicht nur über die
gesundheitlichen Folgen und die unmittelbaren und langfristigen Komplikationen der
FGM informiert (Tabellen 1 und 2), sondern
müssen auch darüber aufgeklärt werden,
dass diese Taten in der Schweiz verboten
und strafrechtlich verfolgt werden.
Der Kinderarzt spielt eine wichtige Rolle
bei der Vorbeugung. Eine wesentliche Rolle
Um das Thema leidenschaftslos angehen zu
können, muss sich der Kinderarzt über seine
Angeführte Gründe
Psychosexuelle Gründe
das sexuelle Verlangen der Frau mindern
die Keuschheit und Jungfräulichkeit vor der Heirat
und die Treue während der Ehe bewahren
● die sexuelle Lust des Mannes steigern
●
●
● Identifizierung mit dem kulturellen Erbe, IdentitätsSoziologische Gründe
schaffung
● Einführen der Mädchen ins Frau-Sein (Initiationssritus)
● soziale Integration und Erhalten der sozialen Kohäsion
● Erhalten der Familienehre, der Traditionen
● die äusseren Genitalorgane der Frau werden als unsauber
Hygienische und
ästhetische Gründe und unästhetisch betrachtet
● die Beschneidung soll die Hygiene verbessern und die
Frau anziehender machen
● Steigerung der Fertilität und Begünstigung des
Mythische Gründe
Überlebens des Kindes («der Kontakt mit der Klitoris
könnte das Kind bei der Geburt vergiften»)
● Glaube, diese Handlung gehöre zur islamischen Religion
Religiöse Gründe
(sie ist jedoch älter als der Islam und wird von diesem
nicht gefördert)
Wirtschaftliche Gründe
●
die excidierte Frau sei mehr Wert
Die angeführten Begründungen sind vielfältig (angepasst nach den
Informationsblättern der WHO)6)
Tabelle 3:
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eigene Position zum Thema FGM im Klaren
sein. Man kann darauf zu sprechen kommen im Zusammenhang mit der aktuellen
sozialen Situation der Familie oder den Geburtsbedingungen, mit Fragen zu kulturellen
Traditionen und Gebräuchen.
Der Kinderarzt muss das Thema mit den
Eltern gefährdeter Mädchen so früh als
möglich angehen, das heisst ab der Geburt
eines Mädchens, im Idealfall wenn dieses
das Alter von 4-5 Jahren erreicht. Dazu ist
ein Vertrauensverhältnis unbedingt notwendig. Manchmal ist die Hilfe eines Übersetzers oder eines interkulturellen Vermittlers
notwendig, um sprachliche und kulturelle
Vertändnisschwierigkeiten zu überwinden.
Informationsblätter zur Problematik der
FGM können den Familien zur Verfügung
gestellt werden und können als Diskussionsbasis dienen9), 10).
Es wäre wünschenswert, dass die Kinderärzte
möglichst rasch durch die Geburtshelfer,
die eine excidierte Frau entbunden haben,
informiert werden. In Genf hat die Abteilung
für Geburtshilfe Empfehlungen zur Betreuung
dieser Frauen ausgearbeitet. Diese Richtlinien
sehen eine Information der Frauen vor der Geburt, betreffend Verzicht auf erneute Infibulation nach der Geburt sowie die Weitergabe
der Information an den Kinderarzt mittels des
Neugeborenen-Kontrollblattes vor.
Die Untersuchung des äusseren Genitales
ist wesentlich und muss im Verlaufe der
Jahre wiederholt werden. Durch diese Untersuchung unterstreicht der Kinderarzt
gegenüber den Eltern die Bedeutung, die
er der körperlichen Integrität des Kindes
zumisst. Wenn auch die Beschreibung der
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Verstümmelungen nicht immer einfach ist,
müssen wir fähig sein, diese zu erkennen.
Die Kenntnis der geographischen Verteilung
der FGM (Abb. 1) erlaubt es dem Kinderarzt,
gegenüber den gefährdeten Populationen
besonders aufmerksam und vorbeugend
aktiv zu sein. Wir müssen uns bewusst
sein, dass sich die Bräuche wandeln und
dass gewisse Eltern sich der Problematik
bewusst werden und ihre Kinder zu schützen
wünschen. Unsere Stellungnahme kann
dann als Unterstützung empfunden werden, und kann dazu beitragen, sie in ihren
Anstrengungen zu bekräftigen, ihr Kind zu
schützen, manchmal gegen die Meinung der
eigenen Familie, was zu Loyalitätskonflikten
führen kann.
Der Kinderarzt muss darauf vorbereitet
sein, nicht nur medizinisch, sondern auch
in rechtlicher, soziokultureller und ethischer
Hinsicht argumentieren zu können (Tabelle
4). Er muss die von den Eltern angeführten
Argumente anhören, gegenüber den Erfahrungen der Eltern mitfühlend sein und sich
für die Meinung des Umfeldes der Familie
(insbesondere der Grossmütter, die oft
die Wahrer der Familientraditionen sind)
betreffend FGM interessieren. Im Wissen,
dass FGM oft während Ferien im Heimatland
durchgeführt werden, muss man sich über
mögliche Ferienpläne erkundigen.
Referenzen
1) Female genital mutilation/cutting. A statistical exploration. UNICEF, nov 2005. www.unicef.ch.
2) Jäger F, Schütze S, Hohlfeld P: Female genital mutilation in Switzerland: a survey among gyneacologists.
Swiss Med Wkly 2002; 132: 259–264.
3) Low M, Marti C, Egger M: Mädchenbeschneidung in
der Schweiz. Umfrage bei Schweizer Hebammen,
Gynäkologen/-innen, Pädiatern/-innen und Sozialstellen. Schw. Komitee für UNICEF, Zürich. Bulletin
des médecins suisses 2005; 86(16): 970–973.
4) Hohlfeld P, Thierfelder C, Jäger F: Mutilations génitales féminines. Bulletin des médecins suisses 2005;
86(16): 961–969.
5) Thierfleder C, Tanner M, Kessler C. Female genital
mutilation in the context of migration: Experience of
African woman with the Swiss health care system.
European Journal of Public Health 2005; 15(1):
86–90.
6) OMS: Fiche d’information: Mutilations génitales
féminines. Aide mémoire No 241 juin 2000. www.
who.int.
7) Trechsel S, Schlauri R: Weibliche Genitalverstümmelung in der Schweiz. Rechtsgutachten. Schw.
Komitee für UNICEF Zürich, fév 2005.
8) Niggli MA, Berkemeier A: La question de la punissabilité de la mutilation génitale féminine des types I-IV.
Schw. Komitee für UNICEF Zürich, 2007.
9) Nous protégeons nos filles – Informations sur
l’excision pour pères et mères. Brochure
d’information: Terre des femmes Suisse, Berne
2006. www.terre-des-femmes.ch.
10) L’excision: «Halte à l’excision» «La cose se passe
toutes les 10 secondes». Différentes brochures
publiées par UNICEF. www.unicef.ch.
Stellt ein Kinderarzt bei einem Mädchen
Verstümmelungen fest, hat er das Recht,
Klage einzureichen, damit die kompetenten
Dienste entsprechende Abklärungen einleiten können.
Fazit
Kinderärzte können bei der Vorbeugung von
FGM eine Rolle spielen. Es ist wichtig, dass
sie darüber gut informiert sind, denn sie
können das Problem als erste und frühzeitig
mit den betroffenen Familien erörtern. Über
FGM sprechen ist eine Gratwanderung bei
welcher auf Sexualität, Kultur und Tabus
eingegangen werden muss.
Wir möchten Frau Dr. F. Jaeger, Kinderärztin
in Ausbildung, für ihren grossen Einsatz danken. Ihre Doktorarbeit hat dazu beigetragen,
Fachleute aus dem Gesundheitsbereich auf
die Problematik der FGM aufmerksam zu
machen.
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