Einzugsermächtigung

(Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
An das
Wasser- und Schifffahrtsamt Brandenburg
Brielower Landstraße 1
14772 Brandenburg an der Havel
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich die Bundeskasse Kiel für das Wasser- und Schifffahrtsamt
Brandenburg einmalig die Gebühr für die Erteilung/Änderung eines Kleinfahrzeugkennzeichens von meinem Girokonto einzuziehen
Bezeichnung des Geldinstituts
Bankleitzahl des Geldinstituts
Girokonto-Nummer
Name, Vorname des Kontoinhabers
(Falls abweichend vom Absender)
Ort, Datum
rechtsverbindliche Unterschrift des
Kontoinhabers