Der neue Hausarzt-EBM im Überblick

Der neue Hausarzt-EBM im Überblick
Gültig ab 1. Oktober 2013
Stand: September 2013
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
ab 1. Oktober 2013 gibt es für Hausärzte sowie für Kinder- und Jugendärzte einige wesentliche Neuerungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Manche von Ihnen stehen dieser EBM-Reform
skeptisch gegenüber, andere sind der ständigen Veränderungen einfach müde. Doch ich bin überzeugt, dass der neue EBM als wesentlicher Meilenstein auf dem Weg zu einer gerechteren Bewertung und
Vergütung der hausärztlichen Tätigkeit notwendig ist. Der neue EBM
schafft die Basis für weitere strukturelle Stärkungen der hausärztlichen Versorgung, beispielsweise in Bezug auf die Honorarentwicklung, die Bedarfsplanung und die leidige Wirtschaftlichkeitsprüfung.
„„ Mit einem eigenen Hausarzt-Kapitel im EBM werden die Kernkompetenzen des hausärztlichen Versorgungsauftrags in den Fokus
gerückt.
„„ Durch die weitgehende Auflösung der Pauschalierung können wir
den Bedarf an hausärztlichen Leistungen besser darstellen und
weiterentwickeln. Das ist die Voraussetzung für die Ausbudgetierung von Grundleistungen.
„„ Die Bedeutung der „sprechenden Medizin“ findet in einer eigenen
Gesprächsleistung Ausdruck.
„„ Der neue EBM wird der Abrechnung von Multimorbidität gerechter,
die Abrechnung von Leistungen für chronisch kranke Patienten
wird transparent.
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„ Im zweiten Schritt der Reform soll ab Mitte 2014 die Bereitstellung
von technischen Leistungen ohne „Hamsterrad-Effekt“ honoriert
werden.
„ Frisches Geld für neue Leistungen wird schon heute für die geriatrische und palliativmedizinische Versorgung sowie für sozialpädiatrische Leistungen der Kinder- und Jugendärzte zur Verfügung
gestellt.
Lassen Sie uns gemeinsam die Chancen des neuen EBM nutzen und
das System der hausärztlichen Vergütung versorgungsrealistisch weiterentwickeln. Wir befinden uns dazu aktuell in intensiven Verhandlungen mit den Krankenkassen und werden Sie über die Ergebnisse selbstverständlich umfassend informieren.
Kollegiale Grüße
Dr. Krombholz
Vorsitzender des Vorstands
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Neue Struktur für den hausärztlichen
Versorgungsbereich
Bisher
Neu ab
1. Oktober 2013*
RLV
Versichertenpauschale
Chronikerzuschlag
Geriatrisches
Basisassessment
RLV
Versichertenpauschale
Hausärztliche
Zusatzpauschale
Gesprächsleistung
Chronikerpauschale 1
Chronikerpauschale 2
Geriatrisches
Basisassessment
+
Freie Leistungen
Geriatrischer
Betreuungskomplex
Sozialpädiatrie
Palliativmedizin
„„ Die Änderungen gelten für den hausärztlichen Versorgungsbereich
(für Kinder- und Jugendärzte wurden entsprechende Gebührenordnungspositionen – mit Ausnahme geriatrischer Leistungen – in
Kapitel 4 aufgenommen).
„„ Alle weiteren EBM-Positionen wurden nicht verändert und sind
dabei weiter wie bisher abrechenbar.
*Vorbehaltlich HVM-Änderungen ab 1. Januar 2014 durch die Vertreterversammlung der KVB.
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Versichertenpauschalen
Bisher:
GOP 03110
bis 03112
Neue Altersklassifizierung
GOP 03120
bis 03122
bis 5.
Lebensjahr
6. bis 59.
Lebensjahr
ab 59.
Lebensjahr
bis 4.
Lebensjahr
5. bis 18.
Lebensjahr
19. bis 54.
Lebensjahr
55. bis 75.
Lebensjahr
ab 76.
Lebensjahr
Neue GOP
03000
= normale
Versichertenpauschale
Neue GOP
03010
= Versichertenpauschale
im Überweisungs- und Vertretungsfall
23,60 Euro
11,80 Euro
15,00 Euro
7,50 Euro
12,20 Euro
6,10 Euro
15,70 Euro
7,90 Euro
21,00 Euro
10,50 Euro
„„ Die altersgestaffelte Bewertung wird durch Ihr Praxissoftwaresystem automatisch umgesetzt.
„„ Neue GOP 03030 (bisher GOP 03130): Versichertenpauschale
bei unvorhergesehener Inanspruchnahme: 7,70 Euro
„„ Zuschlag für fachgleiche hausärztliche (Teil-)BAG und Hausarztpraxen mit angestellten Hausärzten: 22,5 Prozent
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Hausärztliche Vorhaltepauschale
GOP 03040: 14 Euro
Wird von der KV zur Versichertenpauschale automatisch zugesetzt.
Keine Zusetzung in Behandlungsfällen, in denen eine der folgenden
Leistungen abgerechnet wurde:
„„ Schmerztherapie (Abschnitt 30.7 EBM)
„„ Psychotherapie (Abschnitt 35.1, außer Psychosomatik und
Abschnitt 35.2 EBM)
„„ Phlebologie (Abschnitt 30.5 EBM)
„„ Schlafstörungsdiagnostik (Abschnitt 30.9 EBM)
„„ „Onkologie-Vereinbarung“ (GOP 86510 ff.)
„„ Fachärztliche Leistungen („KO-Katalog“)
Wichtig:
„„ Aufschlag für Praxen mit mehr als 1.200 Patienten je Arzt von
zehn Prozent.
„„ Abschlag für Praxen mit weniger als 400 Patienten je Arzt von
zehn Prozent.
„„ Für diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen auch im Zusammenhang mit der GOP 03010: Abschlag von 50 Prozent.
„„ Bei nur einmaliger Abrechnung der Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme (GOP 03030): Abschlag auf die
GOP 03040 von 50 Prozent.
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Gesprächsleistung
GOP 03230: 9 Euro
„„ Je vollendete zehn Minuten Gespräch (Vorsicht: Plausibilität!),
mehrfach abrechnungsfähig, auch am selben Tag.
„„ Neben der Versichertenpauschale 03000 nur bei Arzt-PatientenKontaktzeit von mindestens 20 Minuten Dauer.
„„ Neben der Versichertenpauschale 03010 nur bei Arzt-PatientenKontaktzeit von mindestens 15 Minuten Dauer.
„„ Neben diagnostischen beziehungsweise therapeutischen Gebührenordnungspositionen zehn Minuten längere Kontaktzeit
erforderlich.
„„ In der gleichen Sitzung nicht neben Palliativmedizin (GOPen
03370, 03372 und 03373), Psychosomatik (GOPen 35100 und
35110), im Behandlungsfall nicht neben Grundpauschale Schmerztherapie (GOP 30700) berechnungsfähig.
Wichtig:
„„ Im Notfall- und organisierten Bereitschaftsdienst nicht
abrechenbar.
„„ Budgetgrenze 4,50 Euro x Behandlungsfälle.
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Chronikerzuschlag zur Versichertenpauschale GOPen 03220/03221:
13 Euro/15 Euro
„„ Voraussetzung:
Patient war innerhalb der letzten vier Quartale in Behandlung
„„ in mindestens drei Quartalen in derselben hausärztlichen Praxis
oder in einer Vorgängerpraxis,
„„ wegen derselben chronischen Erkrankung(en) mit gesicherter
Diagnose(n),
„„ in mindestens zwei Quartalen hat ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden.
„„ Chronikerzuschlag 1 (GOP 03220): 13 Euro bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal
„„ Chronikerzuschlag 2 (GOP 03221): 15 Euro bei mindestens zwei
persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten pro Quartal
„„ Ausschlussleistungen siehe Seite 6, GOP 03040
Wichtig:
„„ Die Leistung muss entgegen anderslautenden Aussagen in den
betreffenden Fällen von der Praxis angesetzt werden.
„„ Für diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen auch im Zusammenhang mit der GOP 03010 (Versichertenpauschale bei Vertretung/Überweisung) abrechenbar.
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Geriatrie
GOPen 03360 und 03362
„„ GOP 03362 ist eine neue „freie Leistung“: Hierfür haben die Krankenkassen zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt.
Voraussetzung:
„„ Für Patienten ab dem 70. Lebensjahr und mit geriatrischer Morbidität und/oder Vorliegen einer Pflegestufe
oder
„„ Patienten mit Demenz (F00G-F02G), Alzheimer (G30G), Parkinson
(G20.1G, G20.2G) unabhängig vom Alter.
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Geriatrisches Basisassessment
GOP 03360: 12,20 Euro
Obligater Leistungsinhalt:
„„ Erhebung und/oder Monitoring der Funktionseinschränkungen.
„„ Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeit mittels Testverfahren.
„„ Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr mittels Testverfahren.
Fakultativer Leistungsinhalt:
„„ Beurteilung der Hirnleistungsstörungen.
„„ Anleitung zur Anpassung des Umfelds an die vorhandenen
Funktionsstörungen.
„„ Anleitung zur Anpassung des Wohnraums.
„„ Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt.
Abrechenbar einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall (pro Jahr).
Wichtig:
„„ Nicht neben Palliativmedizin (GOPen 03370 bis 03373) und im Behandlungsfall nicht neben Testverfahren bei Demenzverdacht (GOP
03242) abrechenbar.
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Geriatrischer Betreuungskomplex
GOP 03362: 15,90 Euro
Obligater Leistungsinhalt:
„„ Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt.
„„ Einleitung und/oder Koordination der Behandlung, gegebenenfalls
Durchführung therapeutischer Maßnahmen zur Behandlung von
geriatrischen Syndromen.
„„ Überprüfung, gegebenenfalls Priorisierung und Anpassung aller
verordneten Arzneimittel und Selbstmedikation sowie gegebenenfalls Überprüfung der Arzneimittelhandhabung.
„„ Erstellung und/oder Aktualisierung eines Medikationsplans.
Voraussetzung:
„„ Vorliegen des hausärztlichen-geriatrischen Basisassessments, das
nicht länger als vier Quartale zurückliegen darf.
„„ Für Berechnung neben Versichertenpauschale (GOPen 03000,
03010 oder 03030) ist im gleichen Behandlungsfall mindestens
ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich.
Wichtig:
„„ Nicht neben Palliativmedizin (GOPen 03370-03373) abrechenbar.
„„ Einmal im Behandlungsfall.
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Palliativmedizin
GOP 03370 bis 03373
„„ Neue „freie Leistung“: Hierfür haben die Krankenkassen zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt.
„„ Für die Behandlung schwerstkranker und sterbender Patienten in
jedem Alter, die an einer nichtheilbaren, fortschreitenden Erkrankung leiden.
„„ Nicht neben Chroniker-Zuschlägen (GOPen 03220, 03221) und
hausärztlich-geriatrischer Versorgung (GOPen 03360, 03362)
abrechenbar.
„„ Nicht berechnungsfähig, wenn derselbe Arzt SAPV-Leistungen
erbringt.
„„ GOP 03373 nicht im Rahmen des organisierten Bereitschaftsdienstes abrechenbar.
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Leistung
GOP
Betrag
in Euro
Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inklusive Behandlungsplan
einmal im Krankheitsfall
nicht neben Gespräch (GOP 03230)
03370
34,10
03371
15,90
03372
12,40
03373
12,40
Zuschlag zur Versichertenpauschale 03000 für die
palliativmedizinische Betreuung in der Arztpraxis
persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt mindestens
15 Minuten
einmal im Behandlungsfall
nicht neben Zuschlägen palliativmedizinische
Betreuung in der Häuslichkeit (GOPen 03372,
03373)
Zuschlag zu den GOPen 01410 oder 01413 (Besuche)
für die palliativmedizinische Betreuung in der
Häuslichkeit
persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt mindestens
15 Minuten
je vollendete 15 Minuten
Höchstwert: 620 Punkte am Behandlungstag
nicht neben GOP 03230 und GOPen 03371 und
03373
Zuschlag zu den GOPen 01411, 01412, 01415
(dringende Besuche) für die palliativmedizinische
Betreuung für die Häuslichkeit
persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt
je Besuch, nicht im Notfall oder im organisierten
Bereitschaftsdienst
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Kinder- und Jugendärzte
Sozialpädiatrie GOP 04355: 14,50 Euro
„„ Neue „freie Leistung“: Hierfür haben die Krankenkassen zusätzliche Mittel zur Verfügung gestellt.
„„ Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung
und/oder Abklärung.
„„ Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt mit mindestens 15 Minuten
Dauer.
„„ Als Einzelsitzung.
„„ Neben GOP 04000 nur bei Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 25 Minuten Dauer.
„„ Neben diagnostischen und therapeutischen GOP nur bei 15 Minuten längerer Arzt-Patienten-Kontaktzeit als bei GOP vorgegeben.
„„ Nur bei vorgegebenen Erkrankungen (ICD-Kodes im PVS hinterlegt,
zum Beispiel G25.-, G31.- usw.) berechnungsfähig.
„„ Nicht neben Notfallpauschalen (GOPen 01210, 01214, 01216,
01218), senso-motorischer Übungsbehandlung (Abschnitt 30.3
EBM), Psychotherapie (Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM) und Neuropsychologie (Abschnitt 30.11 EBM).
„„ Einmal im Behandlungsfall abrechenbar.
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Gestrichene Leistungen zum
1. Oktober 2013
Hausärzte:
„„ GOPen 03110 bis 03112
„„ GOPen 03120 bis 03122
„„ GOP 03130
„„ GOP 03212
„„ GOP 03240
„„ GOP 03332
„„ GOP 97010
„„ GOP 97013
Kinder- und Jugendärzte
„„ GOPen 04110 bis 04112
„„ GOPen 04120 bis 04122
„„ GOP 04130
„„ GOP 04212
„„ GOP 04332
„„ GOP 97013
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Impressum
Herausgeber:
Gestaltung:
Stabsstelle Kommunikation
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Stand:
September 2013
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Redaktion:
CoC Abrechnung
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