Mandat für das SEPA-Basislastschriftverfahren

(bitte ausfüllen)
Betriebsnummer:
Name/Firma:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
Winterstraße 49
33649 Bielefeld
Mandat für das SEPA-Basislastschriftverfahren
Gültig für Beiträge ab ____________
dies soll auch für bereits fällig gewordene Beträge gelten
Zahlungsempfänger: BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Winterstraße 49, 33649 Bielefeld
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE43ZZZ00000021796
SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen:
Ich ermächtige / Wir ermächtigen die BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Zahlungen von meinem /
unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut
an, die vom Zahlungsempfänger BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER auf mein / unser Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
Anschrift
BIC:
Name der Bank/Sparkasse
(8 oder 11-stellig)
IBAN:
(max. 31-stellig)
Ort
Datum
Unterschrift des Zahlungspflichtigen
(Kontoinhaber)
A 210
Mit der schriftlichen Bestätigung des SEPA-Lastschrift Mandates erhalten Sie Ihre Mandatsreferenz.