Anmeldebogen mit Anamnese - Zahnärzte Dr. A.Klibor und Martin

Zahnärztliche Praxisgemeinschaft - Dr. Axel Klibor & Martin Loßau
Neumärker Straße 3 - 38350 Helmstedl
Anmeldebogen mit Anamnese
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse:
Wenn Sie nicht selbst Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist Versicherter?
Name:
Vorname:
Geburtsdatum: _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __
Tel. Privat:
Handy :
E-Mail :
Beruf:
Arbeitgeber, Ort:
Tel. Arbeitsplatz:
Krankenkasse:
Wer soll Rechnungen erhalten?
Name:
Adresse:
Sind Sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen
Dienstes?
Sind Sie freiwillig versichert?
Besteht eine Zahnzusatzversicherung?
ja , nein
ja I nein
ja I nein
Wer hat uns empfohlen? _ _ _ _ _ _-:-::---:-_ _---:____- : - - - - - - - -- - - - - - -Wie haben Sie uns gefunden? Praxisschild, Telefonbuch, Gelbe Seilen, Internet, sonstiges _ _ _ _ __
Bestehen aesundheitliche Risiken oder Grunderkrankungen?
Wenn ja, welche?
Wer ist Ihr Hausarzt?
Reagieren Sie überempfindlich auf bestimmte Stoffe?
Haben Sie einen Allergiepass?
Asthma?
Gerinnungsstörungen , Blutungsneigungen?
Herz-/Kreislauferkrankung ?
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?
HIV positiv?
Hepatitis B oder Hepatitis C ?
Diabetes (Zuckerkrankheit)?
Schilddrüsenerkrankung?
Magen-/Darmerkrankung?
Migräne und Verspannungen?
Sind Sie schwanger?
Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?
ja /
ja I
ja /
ja /
ja ,
ja ,
ja ,
ja I
ja ,
ja f
ja I
ja ,
ja ,
ja ,
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
wenn ja welche? _ _ _ _ _ _ __
besteht eine Penicillinallergie?
ja I nein
Ist der Blutdruck bekannt? _ __ _ _
ja I nein
ja I nein
ja I nein
Osteoporose
Rheuma?
Nierenerkrankungen?
wenn ja in wetcher Woche? _ _Woche
wenn ja welche? _ _ _ _ __ _ _ _
Warum kommen Sie zu uns?
ausschließlich zur Kontrolle (Vorbeugung)
ja I nein
Haben Sie Zahnschmerzen?
Blutet Ihr Zahnlleisch?
Zieht sich Ihr Zahnfleisch zurück?
Haben Sie empfindliche Zahnhälse?
Sind Ihre Zähne gelockert?
ja I nein
ja , nein
ja , nein
ja I nein
ja I nein
Haben Sie Geräusche oder Schmerzen
ja I nein
im Kiefergelenk?
Kopf- oder Nackenschmerzen? ja I nein
Fand im letzten Jahr eine Röntgenja / nein
untersuchung statt?
ZahnfOliungen möchte ich als AmalgamfOliungen
ja I nein
als heUe FOliungen
ja I nein I vielleicht
ja I nein
Sind Sie in jeder Hinsicht mit Ihrem Zahnersatz zufrieden?
Was gefällt Ihnen an Ihren Zähnen nicht :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _
Sind fOr Sie ästhetisch schöne Zähne wichtig?
Halten Sie eigene Zähne fOr Ihr gesamtes Leben für erstrebenswert?
ja I nein
ja I nein
Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
Helmstedt, den _ _ _ _ _ __
Unterschritt Patient oder gesetzlicher Vertreter