Orale Antikoagulation bei der Frau in unterschiedlichen

Antikoagulation
A
tik
l ti iin d
den
verschiedenen Lebensphasen
der Frau
INRswiss Tag 2011
Bern 12
Bern,
12.11.2011
11 2011
Franziska Demarmels Biasiutti
Universitätsklinik und –Poliklinik
Poliklinik für Hämatologie
Universitätsspital, Inselspital Bern
Epidemiologie der venösen Thromboembolie
Inzidenz in Allgemeinbevölkerung ca.
ca 1 : 1000 pro Jahr
abhängig vom
Inzidenz / 100
100‘000
000 pro Jahr
Alter
0 - 14
0.6
15 - 24
20.2
25 - 39
39.3
40 - 54
74.2
Pille, SS
Hormonersatz
Polymorbidität
Alter
Rosendaal, Thromb Haemost 1997
Die biologischen Lebensphasen der Frau
mit
it ihren
ih
potentiellen
t ti ll
P bl
Problemen
~ ≥ 1212 ≤ 16j.
16j Einsetzen der 1.Menstruation
1 Menstruation (Menarche)
Die biologischen Lebensphasen der Frau
mit
it ihren
ih
potentiellen
t ti ll
P bl
Problemen
~ ≥ 1212 ≤ 16j.
16j Einsetzen der 1.Menstruation
1 Menstruation (Menarche)
• Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe)
Potentielle Infertiliät
• Verstärkte Menstruation (Hypermenorrhoe)
• Zu lange Menstruation
(Menorrhagie)
• Zu häufige
h f
Menstruation
M
(P l
(Polymenorrhoe)
h )
Eisenmangelanämie
Lebensqualität
• Zu seltene Menstruation
(Oligomenorrhoe)
• Schmerzhafte Menstruation (Dysmenorrhoe)
Lebensqualität
Die biologischen Lebensphasen der Frau
mit
it ihren
ih
potentiellen
t ti ll
P bl
Problemen
~ ≥ 12
12-j.
j. Einsetzen der 1.Menstruation (Menarche)
Therapie: Oestrogene ± Progesteron (Pille)
• Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe)
Thromboseneigung
Pillenunverträglichkeit
Potentielle Infertiliät
• Verstärkte Menstruation
• ZuAntikoagulation
häufige Menstruation
Heparin
Vitamin K Antagonist
• Zu seltene Menstruation
(Hypermenorrhoe)
Alternative
Verhütung
(Polymenorrhoe)
Spirale, Kondom
Eisenmangelanämie
Reines Progesteron
(Oligomenorrhoe)
Cave: Blutungsrisiko
Risiko der unerwünschten SS
Foetale Missbildungen
(im Falle ungenügenden
• Schmerzhafte
Menstruation (Dysmenorrhoe)
SS-Schutzes)
Das Dilemma
Antikonzeption
Antikoagulation mit VKA
Th
Thromboserisiko
b
i ik
Missbildungs Risiko
Missbildungs-Risiko
Menstruation
und
Orale Antikoagulation
Interaktionen
Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonist
Tz-Funktion
Menstruation
Analgetika
(NSAR)
Intensität
Dauer
Lebensqualität
L
b
li ä
Eisenmangel
Antikoagulation mit VKA
jährliches Blutungsrisiko
Fatal
0.8 %
Relevant
4.9 %
Gering
15 %
Blutungsprobleme ohne und mit OAK
J Thromb Thrombolysis (2007):39-41
Ausmass des Blutverlusts bildlich dargestellt
b i 53 F
bei
Frauen (20
(20-50-j.)
50 j ) unter
t OAK (W
(Warfarin)
f i )
66% mit Score > 100 im PBAC
(mittlerer Score 200) Contraception
(2011 ) 84, p128-132
Blutungs-Intensität und –Qualität
mit und ohne VKA
bei 53 Frauen (20-50-j.) unter OAK (Warfarin)
der Menstruationsdauer unter OAK von 5 auf 7 Tage
Mittleres Hämoglobin
von 13 g/l vor auf 12.6 g/l unter OAK
Contraception (2011 ) 84, p128-132
Effekt einer Levonorgestrel freisetzenden Spirale
auf die Blutungsintensität
Menstruation und Lebensqualität
mit
it und
d ohne
h Levonorgestrel-freisetzender
L
t l f i t
d S
Spirale
i l
Günstiger Einfluss auf alle geprüften Qualitäten !!
Auswirkungen der OAK auf Wahl der Verhütungsmethode
Viele Frauen unter VKA sind ohne Verhütung,
obschon sie keine SS wünschen !
Contraception (2011 ) 84, p128-132
Schwangerschaftsspezifische Aspekte
der Antikoagulation mit VKA
Veränderungen
g
der Gerinnung
g in SS
• Anstieg
A i verschiedener
hi d
G
Gerinnungsfaktoren
i
f k
• Absinken verschiedener Gerinnungshemmer
g
Bilanz: Thromboseneigung
• + venöse Stase im Verlauf der SS
Lancet 1999; 353 1258 - 65
Interaktionen
Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonist
Tz-Funktion
Menstruation
Analgetika
(NSAR)
Intensität
Dauer
Schwangerschaft
Embryopathie
Abort-Risiko
Blutungen
Lebensqualität
L
b
li ä
Eisenmangel
Interaktionen
Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonist
Tz-Funktion
Menstruation
Analgetika
(NSAR)
Intensität
Dauer
Schwangerschaft
Embryopathie Einstellbarkeit
Abort-Risiko
Bedarf
Blutungen
Lebensqualität
L
b
li ä
Eisenmangel
Thromboserisiko
Indikationen für den Einsatz von
Antithrombotika in der SS
• Therapeutisch
- Akute
Ak t Thromboembolie
Th
b
b li
- Weiterführung einer Dauer-Antikoagulation
- TE - Prophylaxe bei Hochrisikopatientinnen
• Prophylaktisch
- TE - Prophylaxe bei Risikopatientinnen (Thrombophilie)
- Prophylaxe von wiederholten SS-Komplikationen (?)
Antithrombotika und Schwangerschaft
Plazentagängigkeit Milchgängigkeit
• Coumarine
+
• Heparine (UH, LMWH)
-
• Aspirin
+
Semin Thromb Hemost 2002; 28: 439-45
gering
-
gering
Blood 2002; 100: 3470-78
Coumarine: Probleme beim Kind I
Exposition im 1. SS-Drittel
W f i – Embryopathie
Warfarin
E b
hi
Häufigkeit: 5 (- 30 %), abh. von Präparat, Dosis, Expositionszeit
(höchstes Risiko in 6. – 9./12. SSW). – 25%
Semin Thromb Hemost 1998; 24; Suppl. 1
Spontanaborte
Obstet Gynecol 2002; 99: 35-40
NEJM 1986; 315: 1390-93
Coumarine: Probleme beim Kind II
E
Exposition
iti nach
h 1.
1 SS-Drittel
SS D itt l
Defekte des Zentralnervensystems
Ws. Mikroblutungen ins ZNS  Narben
Geistige
g Retardierung,
g, Blindheit,, Taubheit,,
Krampfanfälle
Spätfolgen: > 7-fach erhöhtes Risiko für
Verhaltensstörung, IQ < 80, kognitive Störung)
Häufigkeit ~ 5 %
Semin Thromb Hemost 1998; 24; Suppl. 1
Thromb Haemost 2001; 85: 609-13
Coumarine: Probleme beim Kind III
Exposition bei Brustfütterung
Minimaler Übertritt in Muttermilch, i.d.R. ohne messbaren
Einfluss
f
auf
f kindliche Gerinnung
g
1mg Konakion / Wo. für Säugling ausreichend
Nach der Geburt erhöhter Coumarinbedarf bei der Mutter
Obstet Gynecol 2000; 95: 938-40
BJOG 2002; 109: 187-90
Langzeitantikoagulierte Frauen
• Sichere Verhütung (Pille)
• Bei SS-Wunsch entweder
- Umstellung
g auf NMH vor erfolgter
g
Empfängnis
p
g
oder
- Regelmässige SS-Tests mit Umstellung auf Heparin bei pos.
Test (Voraussetzung: regelmässige Menses)
Sonderfall: Frauen mit künstlicher Herzklappe !
Chest 2001; 119: 122S-131S
Heparine: Probleme bei der Mutter
Osteoporoserisiko
•
Unfraktioniertes Heparin
hemmt Knochenbildung und stimuliert Knochenabbau
• Niedermolekulares Heparin
hemmt v.a. die Knochenbildung
Thromb Haemost 2002; 87: 180-86
Frauen mit erhöhtem TE-Risiko
Thrombose-Häufigkeit in der SS: 0.6 – 1.2 / 1000 SS
m Wochenbett: 0.3 – 0.7 /1000 PP
im
 Wochenbett: Prophylaxe für alle (6 – 8 Wochen)
 Schwangerschaft: Prophylaxe (Dauer,
(Dauer Intensität) individuell
Aspekte
p
der Antikoagulation
g
mit VKA in der
Menopause
• Vielzahl von Medikamenten
• Unregelmässige
g
g Ernährung
g
• Sturzgefahr
• Thromboserisiko
• Hormonsubstitution
H
b tit ti
erschwerte Einstellung
g
Blutungsrisiko
Thromboserisiko
• Chirurgische Eingriffe
Unterbruch der AK
• Gehäufte Tumorleiden
Diagnostische Blutung
Take home
Alle hormonell beeinflussten Lebensphasen der Frau
haben ihre typischen Auswirkungen auf die
Blutgerinnung und damit auf
Thromboseneigung
Blutungsneigung
Wirksamkeit und Sicherheit der OAK
Antikoagulierte Frauen im geschlechtsreifen Alter brauchen
eine sichere Verhütung
g und damit eine besonders
solid eingestellte Antikoagulation
Beratung
PSOAK
Ob in der
Menopause
Pubertät
die Blutgerinnung
ist immer dabei
Schwangerschaft