Fragebogen zu Symptomen und Anzeichen

Bitte nur markieren, wenn Familienangehörige diese Probleme haben bzw. hatten!
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Angina Pectoris, Infarkt
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Andere
Herzkrankheiten
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Plötzlicher Herztod
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Asthma, Bronchitis
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Krebs
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Bluthochdruck
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Schlaganfall
78
Diabete
79
Cholesterin-,
Triglyzeridwerte
80
Harnsäure oder Gicht
81
Gallensteine
82
Nierensteine
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Hepatitis
84
Leberzirrhose
85
Tuberkulose
86
Glaukom
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Schilddrüsendysfunktion
88
Krampfadern
Vater
Großeltern
Onkel und Tanten
Geschwister
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Fragebogen zu
Symptomen
und Anzeichen
) Vorkommender Knoten in den Brüsten
) Sekretion aus den Brustwarzen
) Krankheiten in den Bereichen Eierstöcke,
Gebärmutter, Genitalien
) Harninkontinenz bei Anstrengungen
) Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
) Erste Menstruation nach dem 15 Lebensjahr
) Schwäche, Stress oder Unwohlsein während der
Menstruation
) Unregelmäßige Menstruationen
) Schmerzhafte Menstruationen
) Blutverlust außerhalb der Menstruation
) Erste Schwangerschaft nach dem 25 Lebensjahr
) Komplikationen in der Schwangerschaft
) Abtreibung
) Frühgeburt
) Schnittentbindung (Kaiserschnitt)
) Letzte Menstruation liegt mehr als ein Jahr zurück
) Hitzewallungen, Schweißausbrüche
Zentrum Campo Belo
Vereador-José-Diniz-Str., 3.457 – Campo Belo
PLZ: 04616-003 – São Paulo – SP
Tel.: 11 2344-2700
Termine: (11) 3549-1000
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Mutter
Für Frauen:
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Zertifiziert durch die
Joint Comission International
ZENTRUM FÜR
GESUNDHEITS-CHECK-UP
Ärztliche Betreuung und Krankenhausdienstleistungen im internationalen
Qualitätsstandard.
Persönliche Daten
( ) Jahre geraucht
Name ________________________________
Vor ( ) Jahren
_____________________________________
3. Trinken Sie Alkohol?
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Geburtsdatum _________________________
Geschlecht ____________________________
Familienstand ______________ Pass _______
CPF (Steuernummer) ____________________
Adresse ______________________________
Stadt ________________________________
Stadtteil ______________________________
UF (Bundesland) ________________________
CEP (PLZ) _____________________________
Telefon _______________________________
( ) nein
( ) täglich
( ) Wochenende
( ) 3 x pro Woche
4. Treiben Sie Sport / körperliche
Aktivitäten?
( ) nein
( ) 1 x pro Woche
( ) 2 x pro Woche
( ) 3x oder öfter in der Woche
Welcher Art?
E-Mail _______________________________
Staatsangehörigkeit _____________________
Beruf ________________________________
Stellung ______________________________
5. Haben Sie sich einer (mehreren)
Operation(en) unterzogen? Welcher(n)?
Unternehmen __________________________
1. Raucher? Ja (
) Nein (
)
Seit _____ Jahren
( )
( )
Zigaretten / Tag Pfeifen / Tag
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Markieren Sie Probleme, die bei Ihnen
auftraten:
2. Haben Sie mit dem Rauchen
aufgehört?
( )
Zigarren / Tag
6. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Welche/es?
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) Anämie
) Blutungen
) Rheumatisches Fieber
) Diabetes
) Tuberkulose
) Bronchitis
) Allergien
) Harnsäure Gicht
) Leistenbruch / Nabelbruch
) Schilddrüsendysfunktion
) Nephritis
) Nierensteine / Nierenkolik
) Glaukom
) Katarakt (grauer Star)
) Hepatitis
) kürzlich ein unbegründeter Gewichtsverlust
) Krankheiten in den Bereichen Haut, Nägel, Haare
) Progressiver Sichtverlust
) Schmerzen in den Augen
) Gehörprobleme bei Verwandten
) Vertigo und Gleichgewichtsstörungen
) Hörverlust, Klingeln in den Ohren
) Niesreiz, verstopfte Nase, Nasensekretion
) Veränderung des Geruchssinns
) Halsschmerzen
) Mundgeruch
) Verschlucken, Heiserkeit
) Bluthochdruck
) Brustschmerzen (bei Belastung, Emotionen)
) Herzrasen ohne ersichtlichen Grund
) Krampfadern
) Krämpfe
) Schmerzen in den Beinen beim Laufen
) Viel Durst, trinkt viel Flüssigkeit
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) Appetitlosigkeit
) Übelkeit, Schwindel, Erbrechen
) Schwierigkeiten beim Schlucken
) regelmäßiges Sodbrennen
) Völlegefühl nach dem Essen
) Regelmäßiger Durchfall
) Durchfall mit schwarzem Stuhl oder mit Blut
) Kein Stuhlgang über mehrere Tage
) Hämorriden
) Bauchkoliken
) Krankheiten Leber oder Gallenblase
) Schmerzen, Entzündung oder Schwellungen der Gelenke
) Sexuell übertragbare Erkrankungen
) Blut oder Eiter im Urin
) Schwierigkeiten beim Start des Urinierens
) Langsame Entleerung der Blase
) Wacht nachts immer zum Urinieren auf
) Schmerz, Hitzegefühl oder Brennen beim Urinieren
) Sexuelle Probleme
) regelmäßige Kopfschmerzen
) Ohmachten, plötzliches Unwohlsein oder
Schüttelkrämpfe
) Neuropathien (Nervenkrankheiten)
) Insomnie (Schlafstörungen)
) Ständige Gereiztheit
) Nervosität
) Angstzustände
) Depression
) übermäßige Müdigkeit
) Lähmung
70 Andere Erkrankungen:
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