Antrag auf Betreuung
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Antrag auf Betreuung
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Absender: ________________________ Telefonnummer: _____________________ ________________________ Faxnummer: _____________________ ________________________ _____________________ (Beziehung zu d. Betroffenen) An das Amtsgericht Zeven Bäckerstraße 1 27404 Zeven Antrag zur Einrichtung einer Betreuung Ich rege an, eine Betreuung für mich Frau/Herrn ___________________________________________________________________ (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer, Geburtsort, Geburtsdatum) mit folgenden Aufgabenkreisen einzurichten: Sorge für die Gesundheit Aufenthaltsbestimmung Entscheidung über die Unterbringung Entscheidung über die unterbringungsähnlichen Maßnahmen (z.B. Bettgitter oder andere Fixierungen) Vermögenssorge Wohnungsangelegenheiten / Wohnungsauflösung Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post Rechts-/Antrags- und Behördenangelegenheiten Vertretung gegenüber der Einrichtung (z.B. Pflegeheim o.ä.) Sämtliche Angelegenheiten Wahrnehmung der Rechte d. Betroffenen gegenüber d. Bevollmächtigten D. Betroffene ist wegen einer körperlichen, psychischen oder seelischen Behinderung / Erkrankung nicht mehr in der Lage, insoweit für sich selbst zu sorgen, weil ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (Angabe der Erkrankung, möglichst mit konkreter Diagnose) Seite 1 von 4 Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Eile ist geboten, weil ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (In diesem Fall bitte ärztliches Attest möglichst beifügen!) Ein ärztliches Attest soll vom Gericht eingeholt werden. lege ich vor. werde ich nachreichen. Hausärztin/Hausarzt ist meines Wissens Frau/Herr ___________________________________________________________________ (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer) D. Betroffene hat Keine Kenntnis von dieser Anregung. Kenntnis von dieser Anregung und hat ihr zugestimmt. Kenntnis von dieser Anregung und hat ihr nicht zugestimmt. Meines Erachtens kann d. Betroffene noch hinreichend einschätzen, ob sie/er eine Betreuung benötigt. Meines Erachtens kann d. Betroffene krankheitsbedingt nicht mehr richtig einschätzen, ob sie/er eine Betreuung benötigt. D. Betroffene befindet sich zurzeit nicht in ihrer/seiner üblichen Umgebung, sondern in ___________________________________________________________________ bis voraussichtlich ____________. D. Betroffene ist mit einer Anhörung in der üblichen Umgebung einverstanden. nicht einverstanden. D. Betroffene kann zur Untersuchung durch den Sachverständigen und zu einer Anhörung in das Gericht nach Zeven nicht kommen. kommen. Seite 2 von 4 Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Bei der Anhörung d. Betroffenen können sich für das Gericht folgende Schwierigkeiten ergeben: Keine Sehbehinderung Schwerhörigkeit ______________________________________________________________ Ein Anhörungs- und/oder Untersuchungstermin kann vermittelt werden durch Frau/Herrn _____________________________________________________ _____________ (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer) (Beziehung z. Betr.) Soweit mir bekannt ist, gehören folgende Personen zu den nächsten Angehörigen und Bekannten: _____________________________________________________ _____________ (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer) (Beziehung z. Betr.) _____________________________________________________ _____________ (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer) (Beziehung z. Betr.) _____________________________________________________ _____________ (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer) (Beziehung z. Betr.) _____________________________________________________ _____________ (Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer) (Beziehung z. Betr.) Diese sind über diese Anregung bereits informiert. nicht informiert. Ich rege an, z. Betreuer/in zu bestellen: mich ___________________________________________ ____________ (Name, Vorname, Geburtsdatum, Telefon-/Faxnummer) (Beziehung z. Betr.) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, PLZ, Ort, Telefon-/Faxnummer, Beziehung z. Betroffenen) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, PLZ, Ort, Telefon-/Faxnummer, Beziehung z. Betroffenen) Das Gericht soll eine/n Berufsbetreuer/in einsetzen. Seite 3 von 4 Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen D. Betroffene ist damit einverstanden. ist damit nicht einverstanden hat sich dazu nicht geäußert. Für die Auswahl des Betreuers erscheint wichtig: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Um d. Betroffene/n kümmert sich zurzeit: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (Name, Vorname, Straße, PLZ, Ort, Telefon-/Faxnummer, Beziehung z. Betroffenen) Soweit mitr bekannt ist, bestehen folgende Vollmachten: Bankvollmacht Betreuungsverfügung (Kopie bitte beifügen) Vorsorgevollmacht (Kopie bitte beifügen) _________________________________________ Mir ist bekannt, dass eine Vorsorgevollmacht die Einrichtung einer Betreuung überflüssig macht, es sei denn, dass d. Bevollmächtigte d. Betroffene/n nicht ausreichend vertreten kann. Eine Betreuung ist hier trotz Vollmacht erforderlich, weil ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Es ist bereits eine Einstufung in die Pflegestufe __________ erfolgt. Das medizinische Gutachten kann bei der ___________________________________________________________________ (Name, Straße, PLZ, Ort, Telefonnummer der Krankenkasse) angefordert werden. ____________________, den ______________ (Ort) (Datum) _________________________ (Unterschrift des Antragstellers) Seite 4 von 4