Informationen zur Brügger

Vortrag anläßlich des „6. Stolberger Orthopädentags“
Thema:
Schmerzsyndrome und Breitensport
-biomechanische und neurophyslogische Aspekte-
Udo Breuer, Wilhelmstr. 34, 53840 Troisdorf, Tel.: 02241-97 22 07
Krankengymnast
Lehrtherapeut der Brüggertherapie (AGFK-Konzept)
Manualtherapeut
Einleitung
Untersuchungen zeigen, daß die meisten Verletzungen und Überlastungserscheinungen bei Patienten orthopädischer Praxen und Kliniken aus dem Bereich des Breitensports stammen [Prof.
Krämer, Bochum; bei R. HAAKER], wobei hier einige Sportarten, wie Squash, Tennis, Fußball,
oder Krafttraining besonders häufig zu Schäden am Stütz- und Bewegungsapparat führen. Aber
auch bei leichteren sportlichen Betätigungen, wie beim Schwimmen, Joggen oder dem Radfahren kommt es immer wieder zu Schmerzsyndromen am Bewegungsapparat. Die Ursachen hierzu
sind vielfältig und basierenn immer auf unphysiologischen Bewegungsabläufen. Einerseits sind
Breitensportler für gewöhnlich nicht so widerstandsfähig wie Leistungssportler. Das Training
wird sehr häufig individuell „aus dem Bauch heraus“ durchgeführt. Es fehlt sowohl der gezielte
bedarfsorientierte Trainingsaufbau, als auch der koordierte Trainingsablauf.
Anderseits schätzen viele Sporttreibenden sehr häufig ihre konditionellen Möglichkeiten falsch
ein, sodaß es immer wieder zu Überlastungen des Stütz- und Bewegungsapparats kommen kann.
In diesem Vortrag möchte ich mich außschließlich mit solchen Schmerzsyndromen beschäftigen, deren Ursache in einer Überlastung des Stütz- und Bewegungsapparats besteht und nicht
mit denen, die durch traumatische, entzündliche, metaboloische oder neurologische Störungen
verursacht wurden. Diese Störungen lassen sich sehr gut mit klinischen und technischen Untersuchungsmöglichkeiten diagnostizieren und entsprechend behandeln.
Immer wieder kommt es vor, daß die Ursache von Schmerzsyndrome unserer Patienten, trotz
einer Anzahl von diagnostischen Möglichkeiten, nicht erkannt werden, wie z.B. beim LWS- oder HWS-Syndrom. Dies ist ein Schwerpunkt unserer Arbeit als Krankengymnasten, die das
Therapiekonzept nach Dr. Brügger anwenden.
Die Bedeutung der „funktionsabhängigen Krankheiten“, oder am Anfang
steht die Fehlhaltung
Dr. BRÜGGER [Facharzt für Neurologie, Psychatrie, Rehabilitation; Zürich, Schweiz] hat diese besondere Form klinischer Beschwerdebilder in vielen Veröffentlichungen als „Funktionsabhängige Krankheiten“ bezeichnet und dokumentiert. Hierunter sind Störungen (Afferenzen) am
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aktiven und passiven Bewegungsapparat zu verstehen, die durch unphysiologische Ausführung
von Haltungs- und Bewegungsmustern verursacht werden können.
Ein zusätzlicher bedenklicher pathogener Faktor ist die zunehmende Bewegungslosigkeit, die
unser modernes Leben prägt. Nicht nur, daß heute ca. 70% aller Arbeitsplätze sitzende Tätigkeiten sind, auch in Schulen sind bereits alarmierdende Zeichen von Bewegungsmangel bei Kindern erkennbar. So leiden laut einer Studie der Bundesarbeitsgemeinschaft zur Förderung haltungs- und bewegungsauffälliger Kinder [KEMPF]
• bis zu 60 % aller Schulkinder unter Haltungsschäden,
• bis zu 40 % haben Koordinationsschwächen,
• bis zu 30 % sind übergewichtig und
• bis zu 30 % haben eine Herz-Kreislaufschwäche.
Balaguè veröffentlichte 1988 eine Studie [KEMPF] nach der von 1700 Schülern bereits 27 %
der Kinder im Grundschulalter an Kreuzschmerzen leiden. Nach dem 13 Lebensjahr sind es bereits 50%. Eine Studie, durchgeführt von Hans-Dieter Kempf, in Zusammenarbeit mit der AOK
Heilbronn zeigte, daß Kinder schon im Grundschulalter bereits bis zu 8,5 Stunden täglich sitzen.
Hierbei kommt es zu keinen ausreichenden physiologischen Bildungsreizen für die unterschiedlichen Gewebe des Bewegungsapparats. Dies ist besonders gravierend, da beim wachsenden
Organismus gerade die Bewegung als ein Beitrag zur Reifung des Gehirns, zur intensiven Körpererfahrung, und zur Förderung der Koordination und Kondition von besonderer Bedeutung
ist.
Durch den Mangel an Bewegung kommt es zu typischen Muskelverkürzungen (Kontrakturen).
Die häufigste Ursache für Muskelverkürzungen ist demnach nicht das Trauma, sondern die Tatsache, das Muskeln nicht außreichend bewegt werden und nicht genügend Dehnungsimpulse
erhalten.
Anhand einer Funktionsanalyse möchte ich ihnen nun demonstrieren, wie Kontrakturen ein Bewegungsmuster verändern können und welche Folgen dies für den aktiven und passiven Bewegungsapparat hat.
Die „sternosymphysale Belastungshaltung“
In der sitzenden Belastungshaltung (Fehlhaltung) sind Ursprung und Ansatz vieler Muskeln im
Verhältnis zur Entlastungshaltung (physiologische Haltung) dauerhaft angenähert und neigen
daher zu Kontrakturen. Diese Fehlhaltung wird auch als „sternosymphysale Belastungshaltung“ [BRÜGGER] bezeichnet. Die Einnahme des physiologischen Haltungsmusters ist nicht
oder nur erschwert möglich.
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Die "sternosymphysale Belastungshaltung" [nach Brügger]
Belastungshaltung
Entlastungshaltung
Abb.1: Die sternosymphysale Belastungshaltung (links), im Gegensatz dazu die Entlastungshaltung
(rechts) [aus A. BRÜGGER, „Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems“,
G. Fischer Verlag Stuttgart]
Haltungsanalyse der Belastungshaltung
im Sitzen
Verkürzte (kontrakte) Muskeln
• obere HWS:
• Kurze Nackenmuskeln ( M. rectus capitis
posterior major und minor, M. obliquus capitis
superior und inferior )
Reklination
Hyperextension
• untere HWS: Hyperflexion
•
• Schultergürtel: protrahiert
• Unterarm: Pronation + Flexion
• Thorax: gesenkt
• Becken: dorsal gekippt
• Beine: häufig adduziert mit über
schlagenem Knie
• Füße:
unter dem Sitz
• M. scaleni, insbesondere pars anterior
•
•
•
•
•
•
•
•
•
M. pectoralis minor
M. subscapularis
M. biceps caput breve und M. coracobrachialis
M. serratus anterior
M. pronator teres
Hand- und Fingerflexoren
Bauchmuskulatur, insbe. M. rectus abdominis
Adduktoren, insbes. M. ADD pectineus
M. gluteus maximus
•
•
•
•
M. biceps femoris caput breve
M. soleus
M. tibialis posterion
Zehenflexoren
Tab.1: Analyse der sternosymphysale Belastungshaltung im Sitzen. Übertragung der verkürzten Muskulatur auf die
aktuellen Gelenkstellungen.
Ähnliche Muskelverküzungen lassen sich auch für die Belastungshaltung im Stand festellen.
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Kontrakturen, die „Bremsen“ die der physiologischen Haltung entgegenwirken
Durch die Belastungshaltung entwickeln sich über einen langen Zeitraum hinweg typische Kontrakturen in der verkürzten Muskulatur, die zu einer Einschränkung der Mobilität führen. Die
andauernde, mangelnde Dekontraktion der Muskulatur führt nicht nur zu einer schlechten Stabilität im Bereich der Wirbelsäule, sondern auch zu Funktionsverlusten im Bereich der Extremitäten. Eine axiale, drehmomentfreie Stellung der Wirbelsäule kann nicht eingenommen werden.
Es entstehen in den einzelnen Wirbelsäulenabschnitten unterschiedliche Drehmomente. Diese
führen aufgrund von Scherkräften zu lokalen Überlastungen in Gelenken, Sehnen und Muskeln.
Die „mechanisch bedingte Entzündung“(m.b.E.) als Überlastungszeichen
Der Verlust der Dekontraktionsfähikeit der betroffenen Muskeln führt dazu, daß die verkürzte
Muskulatur bei Beanspruchung vermehrt zu mechanischen Reizungen neigt. Es kommt zu Ödemeinlagerungen und Funktionsverlust in den betreffenen Muskeln. Diese lokale Überlastung
des arthromuskulären Systems wird auch als „mechanisch bedingte Entzündung“(m.b.E.)
[BRÜGGER] bezeichnet. Der Begriff m.b.E. umfaßt somit verschiedene Störungen wie Überlastung von Sehnen, Muskeln und Bändern, wie z. B. Insertionstendopathie, Tendinitis, Tendovaginitis, Ligamentose. Das Auftreten einer m.b.E. ist nicht nur haltungsabhängig, sie kann auch
durch monotone Bewegungsabläufe und Muskelarbeit entgegen eine Kontraktur hervorgerufen
werden. Diese Formen der Überlastung führen zu Ödemeinlagerungen. Das Gleichgewicht zwischen der Belastung und der Regenerationsfähigkeit des Gewebes wird gestört. Eine Ödemeinlagerung ruft ihrerseits nicht nur lokale entzündliche und reperative Reaktionen des Organismus
hervor, sondern löst zur Schonung des entstanden Reizherdes den nociceptiven somatomotorischen Blockierungseffekt (N.S.B) [BRÜGGER] aus.
Der nociceptiven somatomotorischen Blockierungseffekt (N.S.B), der effekivste
Schutz des Körpers
Der N.S.B. wurde ,als Gedankenmodell von Dr. Brügger entwickelt. Mit seiner Hilfe lassen sich
viele Schmerzreaktionen und Schutzmechanismen des Organismus interpretieren. Es handelt
sich hierbei um einen globalen Schutzmechanismus, dessen vorrangiges Ziel es ist den Organismus vor größerem Schaden zu bewahren.
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ZNS
so
m
a
Ne ti sch
rv en af
f a f er
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r n te
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Afferenzen:
Efferenzen:
schützt
• Kontrakturen
• m.b.E.
• reflektorisch hypoton
• reflektorisch hyperton
Schutzrealisation über:
•
•
•
•
Bewegungsmodifikationen
Schmerzen bei Kontraktion oder Dekontraktion
Hemmung des Bewegungsmusters
Bewegungsblockade
Abb.2: Schema der neurophysiologischen Steuerung des nociceptiven somatomotorischen Blockierungseffekts (N.S.B) nach Brügger.
Bei einem bestehenden Schaden meldet die Erregung der Nozizeptoren dem zentralen Nervensystem (ZNS) die Störung (Afferenz). Dies geschieht über somatisch-afferente Nervenbahnen.
Das ZNS verarbeitet die eingehenden nociceptoren Signale auf subcorticaler Ebene, auf der
sämtliche Haltungs- und Bewegungsprogramme koordiniert werden. Der N.S.B. modifiziert die
Ausführung der Bewegung über das motorisch-efferente Fasersystem derart, daß keine weitere
Reizung der Afferenz mehr geschieht, d.h. daß keine weiteren nozizeptiven Signale von der Störung ausgehen. Die Bewegungsmodifikation erfolgt über reflektorische Tonusveränderungen
der Muskulatur.
Die Bewegungs-Vermeidungs-Strategien des geschädigten Organismus
Mit anderen Worten ausgedrückt, handelt es sich beim nociceptiven somatomotorischen Blockierungseffekt um eine „Bewegungs-Vermeidungs-Strategie“ des geschädigten Organismus.
Die Reizung einer überlasteten Struktur führt dazu, daß ein Bewegungsablauf nur in modifizierter Form zustande kommt. Das bedeutet, daß das Bewegungsmuster reflektorisch so verändert
wird, das keine weitere Schädigung mehr erfolgt. Dieser Schutzmechanismus ist gut erkennbar,
da er zu Ausweichbewegungen und Schonhaltungen führt. In besonders schlimmen Fällen,
wenn der Schaden besonders groß ist, kann eine Bewegung vollkommen unterbunden - blockiert - werden (akute Bursitis; reflektorische Quadricepsschwäche bei Meniskusläsion im Knie;
Fehlstellung des Oberkörpers bei Bandscheibenprolaps).
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Erscheinungsformen des N.S.B:
1. Bewegungsmodifikation
• Hinkmechanismen
• Schonhaltungen (Ausweichbewegung des Oberkörpers bei Bandscheibenschäden)
2. Hemmung des Bewegungsmusters
• endgradige Bewegungen sind nicht mehr möglich
• Ödemeinlagerungen in Muskeln und Sehnen durch relative Überbelastung.
3. Blockierung der Bewegung
• keine Bewegung möglich
• deutliche Ödemeinlagerungen in Muskeln und Sehnen.
Dieser Schutzmechanismus wird über das Muskelsystem realisiert. Neurophysiologisch wird die
Arbeitsbereitschaft der schützenden Muskeln über eine veränderte Bereichseinstellung der
Muskelspindel erreicht. Dr. Brügger bezeichnet die über efferente Nervenfasern geschaltete
muskuläre Schutzreaktionen als tendomyotische Reaktionen (Tendomyosen).
Der Schutz wird über zwei unterschiedliche „Bewegungs-Vermeidungs-Strategien“ realisiert.
1. Strategie:
• Ein Schutzmuskel soll sich nicht verlängern (dekontrahieren).
Geschieht dies doch, kommt es zu einer weiteren Schädigung des Reizherdes. Durch eine hypertone tendomyotische Schaltung wird ein Bewegungsmuster modifiziert, oder kommt erst garnicht zustande.
2. Strategie:
• Ein Schutzmuskel soll sich nicht verkürzen (kontrahieren).
Geschieht dies doch, kommt es auch in diesem Fall zu einer vermehrten Schädigung der Störung. Durch eine hypotone tendomyotische Schaltung wird auch die Bewegung gehemmt oder
im Extremfall blockiert.
Kontraktions- und Dekontraktionsschmerzen, die Garanten für den Schutz
Dieser effektive Schutz wird dadurch noch verstärkt, daß der Kontaktions- bzw Dekontraktionsvorgang als Schmerz wahrgenommen wird. Deshalb könnte man bei den tendomyotischen
Reaktionen auch von „Bewegungs-Vermeidungs-Schmerzen“ sprechen, die in die beteiligte
Muskulatur projiziert werden.
Es werden zwei Arten von tendomytischen Reaktionen unterschieden:
1. H y p o t o n e Tendomyosen
• gestörte Kontraktionsfähigkeit
• Kontraktionsschmerz
2. H y p e r t o n e Tendomyosen
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• gestörte Dekontraktionsfähigkeit
• Dekontraktionsschmerz
Die Stärke der tendomyotischen Reaktion steht immer im Verhältnis zum Schutzbedürfnis, das
ein Schaden hervorruft. Sobald die Störung behoben ist, verschwindet folglich auch der reflektorische Schutzmechanismus.
Der Schmerz ist immer Ausdruck des Schutzbedürfnisses und nicht die Ursache
eines Schmerzsyndroms
Ich möchte an dieser Stelle deutlich hervorheben, daß sich im Bereich der „funktionsabhängigen
Krankheiten“ die subjektive Schmerzwahrnehmung des Patienten immer auf den Schutzmechanismus bezieht, also auf die Efferenz. Die eigentliche Afferenz, kann aufgrund des „Bewegungs-Vermeidungs-Schmerzes“ nicht erkannt werden, d.h. die Ursache für das Beschwerdebild
ist nicht dort zu suchen, wo es weh tut, sondern sie liegt anderswo verborgen.
Die Mechanismen des N.S.B. sind in der Lage einen kontrakten Muskel vor Überdehnung zu
schützen. Durch eine tendomyotische Reaktion wird entweder der Synergist reflektorisch hyperton geschaltet (er soll sich nicht weiter dekontahieren), oder die antagonistisch wirkenden Muskeln werden reflektorisch hypoton eingestellt (sie sollen nicht anspannen), so daß keine weitere
Reizung des verkürzten Muskels erfolgt.
Durch Aktivitäten im Breitensport werden sehr häufig reflektorischen Schmerzen im Bereich
der Wirbelsäule und der Extremitäten ausgelöst. Verantwortlich hierfür ist die erworbene Fehlhaltung der Wirbelsäule. Durch Kontrakturen, wie sie am Anfang des Vortrags in der Haltungsanalyse beschrieben wurden, manifestiert sich die Fehlhaltung. Dadurch ergeben sich für einzelne Körperabschnitte ungünstige biomechanische Verhältnisse. Scherkräfte, wie sie bei allen
Schlagsportarten (Squash, Tennis, Golf, Badminton, Tischtennis) durch Schwung oder Schlagbewegungen entstehen führen zu lokalen Reizung von Bandscheibe, Facettgelenken, und dem
Stützapparat. So entstehen, aufgrund der fixierten BWS-Kyphose kompensatorische Überbeweglichkeiten im LWS- und mittleren HWS-Bereich. Die kyphotische Wirbelsäulenstellung ist
auch dafür verantwortlich, daß es zu Kontrakturen aller innenrotierenden und adduzierenden
Muskeln im Schultergürtelbereich kommt. Diese führen zu einer Überlastung der Rotatorenmanschette. Besonders anfällig sind die Außenrotatoren. Sie werden bei allen Rückschlagsportarten ( Tennis, Tischtennis, Squash) und Über-Kopf-Aktivitäten (Volleyball) extrem gefordert.
Einerseits ergibt sich durch die protrahierte Stellung der Schulter eine ungünstige Stellung des
Humeruskopfes im Verhältnis zur Schultergelenkfläche. Andererseits müssen die Außenrotatoren entgegen den Kontrakturen der Innenrotatoren und adduzierenden Muskeln arbeiten, was zu
mechanisch bedingten Reizungen führt. Besonders anfällig ist hierfür die Supraspinatussehne,
deren Reizung immer wieder zu Schulterbeschwerden führt.
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Störungen im Bereich der unteren Extremitäten werden ausgelöst durch eine Fehlstellung des
Beckens (dorsale Beckenkippung). Auslöser der Funktionsminderung sind Kontrakturen der
Bauchmuskeln, der Adduktoren und des Glutaeus maximus, wodurch es im Stand und in der
Fortbewegung automatisch zu einer vermehrten Innenrotation der Beinachsen [KAPANDJI]
kommt. Diese widerum führt zu einer Fehlstellung der Bewegungsachsen des Fußes. Hieraus
resultiert eine Überlastung der stabilisierenden Muskeln des Fußgewölbes und eine Fehlbelastung aller am Fuß befindlichen Gelenke [JACOB]. Besonders häufig findet man deshalb
Schmerzen im Bereich des Fußes und der Beine bei allen Sportarten, die die unteren Extremitäten intensiv einsetzen, wie z.B. Joggen, Fußballspielen, Tennis, Squash.
Zum Schluß meines Vortrags möchte ich Ihnen noch gerne einige Bilder zeigen, die Dehnungen
der wichtigsten Muskeln darstellen, durch die die Aufrichtung der Wirbelsäule behindert werden kann.
Ich hoffe, mein Vortrag konnte folgendes verdeutlichen:
1. Beschwerden am Bewegungsaparat sind Ausdruck eines Schutzbedürfnisses.
Die Ursache der Störung liegt sehr häufig an anderer Stelle, als der Patient sie empfindet.
2. Fehlhaltungen, wie sie durch Kontrakturen und Bewegungsmangel verursacht werden,
müssen rechtzeitig behandelt werden.
Dies beginnt meiner Meinung nach schon im Kindesalter.
3. Die chiropraktische Behandlung der durch eine Fehlhaltung verursachten Blockaden der
Wirbelsäule ist eine sinnvolle und hilfreiche therapeutische Möglichkeit, jedoch bleibt die Wirkung der Behandlung nicht erhalten, wenn nicht auch die Ursache (Kontrakturen und m.b.E.´s)
der Fehlhaltung erkannt und behandelt wird.
4. Zu jeder sportlichen Aktivität gehört ein bedarfsorientierter Trainingsaufbau.
Neben einer Aufwärmphase ist besonders ein Dehn- und ein Stabilisationstraining für einzelne
Körperabschnitte notwendig. Auf Anfrage nenne ich Ihnen gerne Literatur zu diesem Thema.
Denken Sie auch an sich selbst, prüfen Sie, ob Ihr eigenes Trainigsprogramm den Bedürfnissen
Ihrer Muskulatur entspricht.
Literaturverzeichnis:
1. BRÜGGER A. (1980) „Erkrankungen des Bewegungsapparates und des Nervensystems“,
G.-Fischer Verlag Stuttgart; New York
2. BERGER,BRUZEK,HERZ, „Das Iliosakralgelenk, ein aktiv stabilisiertes Gelenk?“; Krankengymnastik (KG) 44 (1992) NR. 10; S.1259-1264.
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3. BRUZEK R., BIEBER-ZSCHAU M.,HERZ A. (1995) „Die Bauchmuskulatur ein ventrales Aufrichtesystem ?“; Ztsch. Manuelle Medizin 6/95
4. HAAKER (1995), „Sportverletzungen - Was tun ?“, Springer Verlag
5. JACOB, ZOLLINGER:“Zur Biomechanik des Fußes. Kräfte beim Gehen und ihre klinische Relevanz“, Orthopäde (1992) 21, S.75-80.
6. KAPANDJI I.A. (1985) „Funkt. Anat. d. Gelenke“ Bd. 3; Enke-Verlag, Stuttgart
7. KEMPF H.D., FISCHER J., „Rückenschule für Kinder“, Rowohlt Verlag (1994)
8. PUTZ R. „Anatomie und Biomechanik der Brustwirbelsäule“, Ztsch. Krankengymnastik
(KG) 47 (1995) Nr.5, S. 588-596, Pflaum Verlag München.
9. RADLINGER, LORENZ (1998), „Rehabilitative Trainingslehre“, Thieme Verlag
10. RAUBER, KOPSCH (1987), „Anatomie des Menschen“ Bd. 1, Thieme Verlag
11. SCHNEIDER M. „Differenzialdiagnostik bei Thoraxbeschwerden aus internistischer Sicht;
Ztsch. Krankengymnastik (KG) 47 (1995) Nr.5, S. 616-636, Pflaum Verlag München.
12. SCHUMPE G. (1989),“Krafteinwirkung auf die Wirbelsäule und ihre Beziehungen zu der
Wirbelsäulenhaltung“, Ztsch. Krankengymnastik (KG) 41 (1989) Nr.6, Pflaum Verlag München.
Bücherempfehlungen für das Eigentraining:
1.
2.
3.
4.
5.
ANDERSON B., „Die Fitness-Pyramide“, Oesch-Verlag Zürich 1997
GEIGER, SCHMIDT, „Muskeltraining mit dem Thera-Band, BLV-Verlag München 1997
KEMPF, SCHMELCHER, ZIEGLER, „Trainingsbuch Thera-Band, Rowohlt Verlag 1996
KURZ B., „Fit mit Stretching“, Falken-Verlag Niedernhausen 1987 [sehr zu empfehlen]
REICHERDT H., „Das ist Schongymnastik“, BLV-Verlag München 1993
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