Microsoft Word Viewer - Antrag Leistungen

Print Form
Eingangsstempel
Bitte senden an:
Landratsamt Wartburgkreis
Sozialamt
Erzberger Allee 14
36433 Bad Salzungen
Aktenzeichen
Hinweis:
Bitte füllen Sie diesen Antrag in Druckbuchstaben aus
und beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen des
Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe.
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
- eintägige Schulausflüge / eintägige Ausflüge von Kindertageseinrichtungen - mehrtägige Klassenfahrten / mehrtägige Fahrten von Kindertageseinrichtungen –
nach § 28 SGB II, § 6b BKGG i. V. m. § 28 SGB II, § 34 SGB XII, §§ 2, 3 AsylbLG
Erstantrag
Wiederholungsantrag
Daten zum/zur Antragsteller/in:
Name, Vorname
Anschrift
Telefonnummer
Ich beziehe bzw. mein Kind bezieht folgende Sozialleistungen:
Aktenzeichen usw. :
(Bitte angeben sofern vorhanden!)
Leistungen nach dem SGB II (Jobcenter)
(BG-Nummer)
(Kundennummer
des Kindes)
Leistungen nach dem SGB XII (Sozialamt) oder
Leistungen nach den §§ 2 oder 3 AsylbLG (Versorgungsamt)
Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz – BKGG
(Familienkasse)
Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz – WoGG
….(Wohngeldbehörde)
Sollten Sie eine der o. g. Leistung beantragt haben zu denen Ihnen noch kein Bescheid vorliegt, so geben Sie bitte hinter der
beantragten Leistung „beantragt“ an.
Bescheide bitte beifügen!
Ich beantrage für das Kind (Hinweis: Für jedes Kind wird ein gesonderter Antrag benötigt.):
Geburtsdatum
Name, Vorname
weiblich
männlich
Anschrift der Schule / Einrichtung
Name der Schule / Einrichtung
Das Kind besucht eine
allgemein- oder berufsbildende Schule
für eintägige Ausflüge der Schule / Kindertageseinrichtung
Fahrt nach
Klasse / Gruppe
Kindertageseinrichtung
Datum:_________________
Kosten je Schüler / Schülerin / Kind in Euro
für mehrtägige Klassenfahrten / mehrtägige Fahrten der Kindertageseinrichtung
Die Fahrt findet im Zeitraum vom....................................... bis............................................. statt.
Fahrt nach
Kosten je Schüler / Schülerin / Kind in Euro
Bitte reichen Sie in jedem Fall die von der Schule/ Kindertageseinrichtung ausgefüllte Bestätigung
ein!
Hinweis:
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben.
__________________________
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der
§§ 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben und verarbeitet.
Mit einer Übermittlung der Angaben an Leistungserbringer und an die Stellen, die
sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben
benötigen, erkläre ich mich einverstanden.
____________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter
Formulare: www.wartburgkreis.de/soziales-gesundheit/sozialleistungen/bildung-und-teilhabe/
An:
Eingangsstempel
Landratsamt Wartburgkreis
Sozialamt
Erzberger Allee 14
36433 Bad Salzungen
Aktenzeichen:
Bestätigung der Schule über die Durchführung
eines eintägigen Ausfluges
einer mehrtägigen Klassenfahrt
Für den Schüler
Geburtsdatum
weiblich
männlich
Name, Vorname
Anschrift
In der Schule
Klasse
Name
Anschrift
Angaben zum/r Ausflug / mehrtägigen Klassenfahrt
Art des/r Ausfluges / Fahrt
Fälligkeitsdatum für Bezahlung der Kosten:
Datum / Zeitraum der Fahrt:
Kosten je Schüler
Zuschuss zu den Kosten von anderer Seite
EUR
nein
ja, in Höhe von
Eventuell in den Kosten enthaltene freiwillige Zusatzkosten für weitere Ausflüge,
Eintrittsgelder u. ä.
EUR
EUR
Der Ausflug / die mehrtägige Fahrt wird von der Schule veranstaltet und der/ die Klassenlehrer/ in /
ja
nein
entspr. Fachlehrer/ in übernimmt die Klassenleitung.
Bankverbindung für die Überweisung der bewilligten finanziellen Aufwendungen
Die Zahlung der Leistung wird an die Schule vorgenommen. Es ist hier nicht die Bankverbindung des Antragstellers
einzutragen.
Name der Bank/Kreditinstitut
Kontonummer
BIC
IBAN
Bankleitzahl
ggf. Verwendungszweck
Für Rückfragen des Landratsamtes Wartburgkreis – Sozialamt –
Ansprechpartner/in ist Frau/Herr:
Telefon-Nr.
Hiermit wird bestätigt, dass der/die Schüler/in an dem/r Schulausflug / (Klassen-)Fahrt teilnimmt.
_____________________
Ort, Datum
__________________________
Stempel der Schule
Formulare: www.wartburgkreis.de/soziales-gesundheit/sozialleistungen/bildung-und-teilhabe/
Unterschrift Klassenleiter/in