Antrag Leistungen Bildungspaket _Mittagessen

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Eingangsstempel
Bitte senden an:
Landratsamt Wartburgkreis
Sozialamt
Erzberger Allee 14
36433 Bad Salzungen
Aktenzeichen
Hinweis:
Bitte füllen Sie diesen Antrag in Druckbuchstaben aus
und beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen des
Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe.
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
- gemeinschaftliches Mittagessen nach § 28 SGB II, § 6b BKGG i. V. m. § 28 SGB II, § 34 SGB XII, §§ 2, 3 AsylbLG
Erstantrag
Wiederholungsantrag
Daten zum/zur Antragsteller/in:
Name, Vorname
Telefonnummer
Anschrift
Ich beziehe bzw. mein Kind bezieht folgende Sozialleistungen:
Aktenzeichen usw. :
(Bitte angeben sofern vorhanden!)
Leistungen nach dem SGB II (Jobcenter)
(BG-Nummer)
(Kundennummer
des Kindes)
Leistungen nach dem SGB XII (Sozialamt) oder
Leistungen nach den §§ 2 oder 3 AsylbLG (Versorgungsamt)
Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz - BKGG
(Familienkasse)
Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz – WoGG
….(Wohngeldbehörde)
Sollten Sie eine der o. g. Leistung beantragt haben zu denen Ihnen noch kein Bescheid vorliegt, so geben Sie bitte hinter der
beantragten Leistung „beantragt“ an.
Bescheide bitte beifügen!
Ich beantrage für das Kind (Hinweis: Für jedes Kind wird ein gesonderter Antrag benötigt.):
Geburtsdatum
Name, Vorname
weiblich
männlich
Name der Schule / Einrichtung
Anschrift der Schule / Einrichtung
Klasse / Gruppe
Das Kind nimmt regelmäßig an dem in der Schule angebotenen gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
Das Kind nimmt regelmäßig am gemeinschaftlichen Mittagessen in der Kindertageseinrichtung teil.
Das Kind wird voraussichtlich am________________________ eingeschult.
Bitte fügen Sie die Bestätigung der Schule/ Kindertageseinrichtung über die regelmäßige Teilnahme
Ihres Kindes an der gemeinschaftlichen Mittagessenversorgung bei.
In jedem Fall müssen Sie eine Eigenbeteiligung in Höhe von 1 EUR pro Mahlzeit und Kind an den
Essenversorger entrichten.
Hinweis:
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben.
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der
§§ 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben und verarbeitet.
Mit einer Übermittlung der Angaben an Leistungserbringer und an die Stellen, die
sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben
benötigen, erkläre ich mich einverstanden.
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Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter
Formulare: www.wartburgkreis.de/soziales-gesundheit/sozialleistungen/bildung-und-teilhabe/
An:
Eingangsstempel
Landratsamt Wartburgkreis
Sozialamt
Erzberger Allee 14
36433 Bad Salzungen
Aktenzeichen:
Bestätigung der Schule über die Teilnahme an der gemeinschaftlichen
Mittagessenversorgung
Für den Schüler
weiblich
männlich
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
In der Schule
Klasse
Name
Anschrift
Der Schüler nimmt regelmäßig an der gemeinschaftlichen
…...Mittagessenversorgung teil.
Kosten je Mittagessen: _____________Euro
Hinweis: In jedem Fall haben die Eltern einen Eigenanteil von 1 EUR pro Mahlzeit zu leisten.
Für Rückfragen des Landratsamtes Wartburgkreis – Sozialamt –
Ansprechpartner/in ist Herr/Frau:
Telefon-Nr.
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Ort, Datum
Unterschrift vertretungsberechtigte Person der Schule
___________________
Stempel
Formulare: www.wartburgkreis.de/soziales-gesundheit/sozialleistungen/bildung-und-teilhabe/