Efficacité du support nutritionnel

Etat des lieux
“ difficultés & problèmes à l’origine
de sous- et sur-alimentation en SI”
Dr R. Kehtari
CHUV 4 nov. 2010
Nutrition à l’hôpital
Au cinquième :
restaurant
du personnel
Au 5ème … 
Au 5ème
la nourriture
• Nutrition personnalisée, physiologique
• Libre choix & alimentation variée
• Pas ou peu de limitations «médicales»
• Convivialité
Nutrition : moment de partage & plaisir
Au
ème
4 ,
ème
3 ,
2ème … 
Unités de soins
alimentation/nutrition adaptée
• Limitations physiques ou physiologiques
• Etat nutritionnel & dénutrition ?
• Impact des pathologies sous-jacentes
• Et de certains traitements / examens
Nutrition : - de plaisir / + contraintes
facteur associé à la thérapie ?
Unités des soins
prise en charge ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Variable & non standardisée : état nutritionnel ?
Evaluation des besoins : cible calorique ?
Type d’alimentation : PO /SNO >> NE > NP
Contrôle d’ingestats : retour à la cuisine ?
Suivi simplifié : poids (biologique, BIA, bilan azoté ?)
Personnel médical/soignant : pas ou peu formé
Évaluation : diététique >> médical > soignant
Projet de nutrition : rarement au 1er plan
Au 1er … 
Soins intensifs
nutrition spécifique ..
• Etat nutritionnel : svt compromis
• Agression : pathologies svt graves & compliquées, MOF
• Adaptation du métabolisme en situation de défaillance
• Evaluation :
- calcul des besoins, dépenses énergétiques, cible énergétique
- choix des nutriments & administration : PO ? mais svt NE NP
• Agression & thérapies en cours :
impacts
la nutrition
évolution clinique
Cadre bien établi ?
• Formation du staff médico/soignant ?
• Absence / non-usage de protocoles / contreverses
• Underfeeding ? Hypocalorique ? SRI ?
• Nutrition précoce / TG privilégié ? apports prog.
• Nutrition « à la carte et individualisée »
Nutrition : thérapie «sophistiquée» en soi
au même titre que le reste
Nutrition
thérapie
projet nutritionnel
Projet nutritionnel
état nutritionnel
calcul des besoins
adaptation métabolique du sujet agressé
balance énergétique & catabolisme protéique
couverture des besoins / déficit énergétique
suivi
Etat nutrtiinnel
Etat nutritionnel
NRS
disponibilité énergétique ? jeûne, catabolique ?
support nutritionnel préalable
durée présumée du jeûne/TG fonctionnel
impact des traitements en cours, VM, ..?
Evaluation des besoins
Evaluation des besoins
• Formules : MB, DER, DER Corrigée
• Guidelines : ESPEN, ..
(SI, chir. programmée, cancer)
• Mesure des dépenses énergétiques
- calorimétrie directe / indirecte
Evaluation des besoins
Formules … ??
Harris & Benedict (1919) : limites (BLM ou obésité)
Roza & Shizgel
(1994)
: H & B recalculé
Black & Al (1996) : + précis si âge avancé ou surpoids
Katch-McArdle : si LBM connu
Mifflin-St Jeor (2007) : + précis c/o la femme obèse
Evaluation des besoins
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care
Kreymann K. G. et al. Clin Nutr 2006, 25: 245-59
Acute and initial phase
20–25 kcal/kg BW/day
Later phasis (recovery)
25–30 total kcal/kg BW/day
Evaluation des besoins
Limites …
69 ans, 166 cm
Pneumonie
Poids de forme : 72 kg 9 ans en arrière
Estimé: 115-118 kg Mesuré: 103.4 kg
Calories ? Correction ?
Evaluation des besoins
Calorimétrie
Directe :
- chambre calorimétrique/hermétique
- méthode limitée
Indirecte :
- eau doublement marquée
onéreuse, population ciblée, récolte urinaire sur plusieurs
jours, recherche, ..
- échanges gaz respiratoires
indiquée dans BMI extrêmes, long séjour, non invasive,
aisé si patient collaborant, inconfort lié au port du
boîtier sur la tête limite parfois la durée des mesures à
quelques h.
Impact de l’agression
Adaptation du métabolisme & agression
Effets spécifiques des médiateurs
« cytokines, hormones périphériques »
Modification du métabolisme des substrats
énergétiques (G, P, L)
hypermétabolisme & hypercatabolisme
? Quels besoins pour le malade agressé
? Peut on moduler l’inflammation par les nutriments
Impact de l’agression
Métabolisme & agression
“ Elévation de la dépense énergétique dans l’agression”
kcal / kg / 24h
DE de Repos Théorique
DE de Repos Mesurée
40
DE Totale Mesurée
30
A : 4 patients agressés
nourris (NPT)
(chirurgie + sepsis)
B : 4 patients non agressés
NPT à domicile
20
10
0
A
B
DER mesurée (calorimétrie) et DE totale (eau doublement marquée);
comparaison à la valeur théorique (selon Harris et Benedict).
La DER mesurée inclut la thermogenèse induite par la nutrition
d’après Koea J.B. et al. Surgery 1995;118:54-62
Nutrithérapie
Comment faire ?
Simple & compliqué ..
Simple : Guidelines ESPEN
 EN
in all patients with no full oral diet expected within 3 days
 Early Nutrition (<24h) in haemodynamically stable criticaly
ill patients with a functioning GI tract
 EN
in all patients who can be fed via the enteral route
 Target 25–30 total kcal/kg BW/day
 PN
– or calorimetry
in patients not expected to be on norm. nutrition within 3 d.
 Daily dose of Multivitamins & TE in all patients on PN
 PN supplem. in patients receiving < their targeted EN/2
d.
Répartition énergétique
Mais compliqué ..
Répartition de l’énergie glucido-lipidique / N2
Glycémie contrôlée
Lipides : LCT, MCT, AGPI, AGMI, Soja, Olive,
SMOF, Fish oils,
3 (EPA, DHA),
6/
3
Déficit en micronutriments : Cu, Zn, Sélénium, ..
Antioxydants, Vit E, ..
Immunomodulation: Glutamine, Arginine, Nucléotide
Choc septique, ARDS, VM, …
.
Couverture des besoins
Mean daily energy delivery & nutrition route
« patients with enteral or combined nutritional support »
3000
2000
Villet et al, Clin Nutr 2005
Mean ±SD
p < 0.0001
Delivery
Balance
1000
*
0
p < 0.0001
- 1000
Enteral
Combined
Nutrition route
TPN
Couverture des besoins
Frequency of under- and overfeeding
« mechanically ventilated ICU patients / route »
32 patients requiring mechanical
ventilation for 72 hrs included
15 (46.9%) patients were male.
Median age : 71.5 (IQR: 62.3–80) y.
Frequency of under- and overfeeding (% fed days) according to
route of feeding. EER = estimated energy requirements.
Overfeeding more common in patients receiving combined nutrition
(Fisher’s exact test: P < 0.001).
Reid, J Hum Nutr Diet 2006
Couverture des besoins
Frequency of under- and overfeeding
« mechanically ventilated ICU patients »
Reid, J Hum Nutr Diet 2006
Reasons for
underfeeding
Median intake (%
EER) and duration
of underfeeding
associated with
each reason (%
fed days).
GRVs : gastric residual
volumes
In : intubation
Drs : doctors.
Déficit énergétique
Déficit nutritionnel
• Privilégier le TD & NE
(seule & progressive)
• NE précoce mais Ø hypocalorique !
• Underfeeding : phase aiguë de l’agression
• Manque de nutrition combinée
• Absence de : schéma, protocole, de connaissance, ..
• Absence de traçabilité de l’énergie délivrée
Déficit énergétique
Impact of hypocaloric feeding on ICU outcome
Villet et al, Clin Nutr 2005, 24: 502
Déficit énergétique
Devenir en fonction du bilan
énergétique aux SI
27
30
Survived
Died
25
20
15
15
14
10
5
0
27%
Positive
39%
86%
†
57 patients à
risque de défaillance
d’organe
Bilan d’énergie
cumulé à la sortie
des SI
0-10k negative > 10k negative
Bartlett et al, Surgery, 92: 772, 1982
Déficit énergétique
The relationship between nutritional intake and clinical
outcomes in critically ill patients
“results of an international multicenter observational study”
Energy prescribed << received
2772 mechanically ventilated patients : ICU stay > 72h – max 12 d.
Mortality : 60 d . In 167 ICU’s / 37 countries
Alberda et al, ICM, 2009,35:1728
Déficit énergétique
The relationship between nutritional intake and clinical
outcomes in critically ill patients
“results of an international multicenter observational study”
2772 mechanically ventilated patients : 167 ICU’s / 37 countries
... patients received 1034 kcal/d.
An increase of 1000 kcal/d was associated with :
mortality (OR 0.79, p=0.02)
ventilator-free days (2.47, p=0.01)
particularly in BMI< 25 or 35
Increasing energy & protein intake in the early phase of the ICU stay to
minimize protein-energy deficit -> improved clinical outcomes (? lean and obese)
C. Alberda, L. Gramlich, N. Jones, KN. Jeejeebhoy, AG. Day, R. Dhaliwal,, DK. Heyland
Déficit énergétique
Effects of early EN on the outcome
“ICU mechanically ventilated medical patients”
• Retrospective analysis of a prospectively collected large
multi-institutional ICU database of 4,049 patients
requiring mechanical ventilation for > 2 days
• 2,537 patients (63%) receive enteral feeding (< 48h)
were labelled as the "early feeding group," and
• 1,512 remaining patients (37%) were the "late feeding
group.“
• Stratification for severity of disease
Artinian et al, Chest 2006; 129:960
Déficit énergétique
Effects of early EN on the outcome
“ICU mechanically ventilated medical patients”
ICU mortality :
18.1% (EF) vs 21.4% (LF)
Hosp. mortality :
n=1,512
28.7 % (EF) vs 33.5% (LF)
Lower mortality rate in EF
most evident in sickest group
(SAPS II, MPM 0, APACHE II)
VAP : 11.2& (EF) vs 9.5% (LF)
Kaplan-Meier estimates of survival among critically ill
medical patients in early feeding group (n=2’537) and in
the late feeding group (n=1’512). EF was associated with
a significantly higher rate of survival (p = 0.0005 )
Artinian et al, Chest 2006; 129:960
Nutrithérapie
précoce / couverture suffisante
basée sur indicateurs/protocoles
contrôle de qualité & suivi
Projet nutritionnel en SI
Computer-aided support improves early &
adequate delivery of nutrients in the ICU
van Schijndel et al, Neth J Med. 2009 Dec;67(11):388
Impact of a CIS (computerized information system)
on quality of nutritional support in the ICU
Berger & al Nutrition 22 (2006) 221
Computerized energy balance and
complications in critically ill patients
Dvir, Cohen & Singer, Clin Nutr, 2005;25 :37
Implémentation d’un protocole de nutrition
aux soins intensifs adultes (NUTSIA)
Elaboration d’un protocole de nutrition adapté
Détermination des indicateurs
de suivi nutritionnel
3 périodes :
- sans protocole
- avec protocole
- protocole & diététicienne
M. Berger, RMS, 2007;13
Projet nutritionnel en SI
Implémentation d’un protocole de nutrition
aux soins intensifs adultes (NUTSIA)
sensibilisation des soignants
à la nutrition
détection des patients à
risque
nécessité de présence d’une
diététicienne spécialisée à
l’application au quotidien
d’un protocole de nutrition.
Formation en nutrition
clinique
Formation
Insufficient nutritional
knowledge among health care workers?
Mowe et al, Clin Nutr 2008, 27:196
• 4’512/12’000 (37%) doctors (1753) and nurses
(2759) from Denmark, Norway, Sweden answered
a questionnaire (self-reporting)
• Insufficient nutritional knowledge in screening,
assessment and treatment was the main cause of
inadequate nutritional practice in 48% (Denmark)
to 67% (Norway) of professionals
• Nutritional ESPEN guidelines largely unknown
Formation
Et en Suisse …
• Post graduée : de plus en plus important
SSNC
- Certificat en nutrition clinique
- Journées de formation > 25 / année
- Plusieurs symposiums : SSNC, ESPEN, SFNEP, indust, ..
Recherche et travaux scientifiques
- GE / BE / CHUV / ZU / Bâle : plusieurs centaines
- Autres centres : plusieurs dizaines
Formation
Et en Suisse …
• Pré-graduée : peu important
Médical
- 2 cours de nutrition en 2ème et 3ème année
- Ponctuels : modules d’apprentissage par problèmes
Infirmier
- VD 3heures /1ère année (nutrition, assistance par sonde,
NP, dénutrition, personne âgée ): coordination en cours
- ARC : 4 périodes ( 1ère année) + certains pathologies
Diététicienne
Conclusions
Conclusions
Déficits énergétiques aux SI
Constats
Sont très fréquents
Sont difficilement voire non rattrapables
Complications de la dénutrition dès bilan cumulé
de - 4’000 kcal (Dvir) à - 8’000 kcal (Villet)
Risque de déficit particulièrement élevé si NE
Conclusions
Déficits énergétiques aux SI
Causes
Non-visibilité de la nutrition délivrée
Absence de projet nutritionnel /cible calorique
Impact de l’agression sur l’organisme défaillant
Concepts multiples, contreverses, peu de recul
Manque de formation & de connaissance
Manque de nutrition combinée
Conclusions
Projet nutritionnel en SI
« Solutions
»
Formation du staff & Team nutritionnel aux SI
Paramétrage continu et quotidien par « CIS »
Nutrition combinée pour meilleure couverture
Systématisation de projets nutritionnels
Usage des protocoles & de guidelines existants
Attitude proactive
merci
de
votre
attention
…
Répartition
énergétique
Attitude proactive …