bremer ärzte journal
Transcription
bremer ärzte journal
61. Jahrgang, Oktober 2008 O Mitteilungsblatt der Är ztekammer Bremen und der Kassenär ztlichen Vereinigung Bremen J BREMER ÄRZTE U R N A L 10 08 2 I N H A LT B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 T I T E LT H E M A Neue Versorgungsformen Dr. Till C. Spiro 4 Eine für alle – neue Versorgungsformen aus Sicht der KV Bremen 6 Ulrich Weigeldt Die Etablierung neuer Versorgungsformen erfordert Offenheit für moderne Vertragsmodelle; auch in der hausärztlichen Versorgung. 6 Neue Versorgungsformen erfordern insgesamt ein Umdenken Dr. Hans-Michael Mühlenfeld 8 Wie sieht die hausarztzentrierte Versorgung in Bremen aus? Dr. Iris Gerlach 9 Was führt den Arzt in das Medizinische Versorgungszentrum? Wofgang Faulbaum-Decke 10 Vermeidung stationärer Intervention bei psychisch Erkrankten Dr. Walter Klingelhöfer, Prof. Dr. Jens Gert Kuipers 12 Verbesserte ambulante rheumatologische Versorgung 10 Die „Integrierte Versorgung Rückzugsräume“ hilft durch ein eng verzahntes Behandlungskonzept stationäre Aufenthalte psychisch Erkrankter zu vermeiden. PHARMAKOTHERAPIE 14 Bremer Arzneimittel-Register INTERN 15 KV Bremen Neuordnung der Vertragsärztlichen Vergütung diskutiert 17 Versichertenbefragung der KBV Die Bremer Ergebnisse AKTUELLES 18 Akademie für Fort- und Weiterbildung Veranstaltungsinformationen 19 Ärztekammer Bremen Änderungen zur Weiterbildungsordnung 20 Punktekonto Online einsehbar RUBRIKEN 3 21 21 22 23 Bremer Standpunkt Recht Impressum Leserbriefe Anzeigenbörse 14 In der nächsten Erprobungsphase wird das „Bremer ArzneimittelRegister“, das Medizinern die tägliche Wirkstoffauswahl erleichtern soll, weiterentwickelt. BREMER STANDPUNKT B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Wer hat Angst vorm Wettbewerb? Das Titelthema des vorliegenden Bremer Ärztejournals lautet „Neue Versorgungsformen“. Mit diesem Begriff ist ein wesentlicher Aspekt der politisch gewollten Neuorientierung unseres Gesundheitswesens bezeichnet: Wettbewerb soll herrschen, wo bis dato die Gesetze des Marktes nicht gegolten hatten. „Wettbewerb = Konkurrenz“ erläutern die Lexika der Volkswirtschaftslehre und charakterisieren den zu Grunde liegenden Mechanismus als das Streben rivalisierender Wirtschaftseinheiten um eine bessere Honorierung zu Lasten der Konkurrenten. Wichtigster Parameter hierbei sei der Preis, aber auch Qualitätsgesichtspunkte spielten eine Rolle. Die politisch vorgegebene Wettbewerbsordnung dürfe nur den für alle geltenden rechtlichen Rahmen definieren, innerhalb dessen die Wettbewerber sich dann frei entscheiden könnten. So weit die Theorie. Verbal gestützt wird sie von einschlägig bekannten Gesundheitspolitikern und potentiellen Marktteilnehmern, die froh das Ende des Kollektivvertrags begrüßen. Aber wollen die Genannten wirklich die Gesetze der Makroökonomie uneigennützig auf das Gesundheitswesen übertragen? Hieran müssen schon auf der theoretischen Ebene systemimmanente Zweifel erlaubt sein, wenn eben diese Gesundheitspolitiker wiederholt eine eigentlich wettbewerbsfremde „Solidarität“ in der Gesetzlichen Krankenversicherung anmahnen. Auf der praktischen Ebene zeigt sich, wie sehr bei vielen Akteuren der Wettbewerbsgedanke zum Lippenbekenntnis degeneriert, sobald sich Ihnen die Möglichkeit bietet, den eigenen Vorstellungen bzw. Interessen durch Ausschalten der Marktgesetze mehr Durchschlagskraft zu verleihen. Daraus resultierende Negativerfahrungen machen in erster Linie die Kassenärztlichen Vereinigungen: Sie haben den gesetzlichen Auftrag angenommen und stellen sich den neuen, wettbewerblichen Anforderungen, sollen aber häufig durch dirigistische, wettbewerbswidrige Maßnahmen ausgebremst werden. Insbesondere ein großer Verband meidet den fairen Wettbewerb und versucht, seine Verträge unter den Bedingungen eines „betreuten Kontrahierens“ abzuschließen. Jüngste Beispiele: Vier hochrangige Politiker einer konservativen süddeutschen Partei ließen sich angesichts bevorstehender Landtagswahlen von einem Funktionär dieses Verbandes zu einem Gesetzentwurf nötigen, der dessen Organisation eine monopolistische Stellung beim Abschluss von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung einräumen würde. Nachdem die AOK seines Landes jetzt einen Hausarztvertrag ausgeschrieben hat, verweigerte er zunächst Vertragsverhandlungen, da ihm ein Vertrag „angeboten“ werden müsse. Jetzt will der Herr doch mit der AOK verhandeln, appelliert aber an die Landesgesundheitsministerin, sie müsse der KV Bayerns die Beteiligung an der Ausschreibung verbieten! Ebenfalls im Süden der Republik zeigt ein unter wettbewerbs- widrigen Bedingungen zustande gekommener, flächendeckender Versorgungsvertrag, dass auch einige Kassenchefs nichts von wirklicher Anbieterkonkurrenz halten: Die pro forma im Gesetzblatt des betroffenen Bundeslandes erfolgte Ausschreibung berücksichtigte nur den vorher bestimmten, KV-fernen Partner; über Vertragsangebote der landeseigenen und einer benachbarten KV sowie der KBV wurde überhaupt nicht verhandelt. Diese Beispiele passen zu sozialrechtlichen Normen, die das KV-System von vornherein benachteiligen, indem beispielsweise beim § 73b SGB V (HZV) besondere Hürden für die Körperschaften errichtet wurden und bei den §§ 140a ff SGB V (IV-Verträge) nicht die zur Kontrolle der Gesetzeskonformität erforderliche Vertragsoffenlegung vorgeschrieben ist. Faire Wettbewerbsbedingungen im Sinne eines für alle Teilnehmer gleichförmig geltenden rechtlichen Rahmens würden eigentlich auch erfordern, dass die Einnahmen und Ausgaben aller Vertragskonkurrenten in gleicher Weise transparent gemacht werden müssen, denn überall entstammen sie letztlich den Beiträgen der gesetzlich Krankenversicherten. Gegenwärtig legen aber nur KVen und KBV ihre Mittelverwendung offen; die Mitbewerber dürfen sich in Schweigen hüllen. Stets war die Sprache kecker als die Tat: Schillers Erkenntnis gilt angesichts der geschilderten strukturellen Verwerfungen also auch für den von Gesundheitspolitikern vollmundig angekündigten Wettbewerb. Wenn dieser nicht nur dazu dienen sollte, die KVen und ihre Mitglieder zu schwächen und das alte Kollektivvertragssystem zu Gunsten neuer Monopolisten zu knacken, wird er von den Körperschaften ausdrücklich begrüßt. Multiple Vertragsangebote und -abschlüsse der letzten Monate haben gezeigt, wie innovativ das KV-System auf die neuen Anforderungen reagiert. Dabei lernen viele KV-Mitglieder, aber auch Vertragspartner, die Vorteile kompetent ausgehandelter, möglichst allumfassender Vereinbarungen aufs Neue zu schätzen. Deshalb: KVen haben keine Angst vor fairem Wettbewerb. Der Kollektivvertrag ist tot. Es lebe der Kollektivvertrag! Dr. Till C. Spiro, Vorsitzender des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen 3 4 T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Neue Versorgungsformen Eine für alle – neue Versorgungsformen aus Sicht der KV Bremen Unter die Überschrift „Neue Versorgungsformen“ lassen sich verschiedenste Sachverhalte subsumieren, die durch die letzten Gesundheitsreformen teils obligat, teils fakultativ in unser Gesundheitswesen eingeführt wurden und die vor allem im ambulanten Bereich zu einem Aufbrechen tradierter Behandlungspfade beitragen sollen. Damit steht insbesondere das klassische Kollektivvertragssystem im Visier des Gesetzgebers, und deshalb tritt zum bekannten dualen Aufgabenspektrum der Kassenärztlichen Vereinigungen, als Interessenvertretung ihrer Mitglieder einerseits und als öffentlich-rechtliche Körperschaft mit gesetzlich vorgegebener Ordnungsfunktion andererseits, nun die Rolle als Teilnehmer an einem zunehmend komplexer werdenden Vertragswettbewerb hinzu. Dieses neue Betätigungsfeld kann natürlich nur eingebettet in die Ursprungsfunktionen der Körperschaften bestellt werden, was das Agieren für sie schwieriger als für die Wettbewerber macht. Denn selbstverständlich erheben die KV-Mitglieder den Anspruch, dass bei jedem von der KV geschlossenen Vertrag und jeder von ihr ausgesprochenen Genehmigung auch die Interessenlage der nicht unmittelbar Betroffenen in die Entscheidung einbezogen wurde. Dieser Anspruch erstreckt sich ebenso auf neue Versorgungskonstrukte, an denen die KV primär nicht beteiligt, deren Gesetzlichkeit im Hinblick auf eventuell verletzte Mitgliederrechte aber von ihr zu prüfen ist. Dies vorausgeschickt, sollen nachfolgend überblicksweise die wichtigsten praktischen Aspekte der entsprechenden KV-Arbeit geschildert werden. Hausarztzentrierte und ambulante Versorgung Gemäß § 73b SGB V haben die Krankenkassen ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung (HZV) anzubieten. Nach- dem die Kassenärztlichen Vereinigungen ursprünglich in diesem Bereich als Vertragspartner der Krankenkassen ausgeschlossen sein sollten, sieht sie der vierte Absatz des § 73b nach einer entsprechenden Ermächtigung durch hausärztliche Leistungserbringer nun doch als abschlussberechtigt vor – und das ist gut so. Denn es hat sich gezeigt, dass bundesweit die meisten derartigen Verträge allein oder unter Beteiligung von KVen abgeschlossen wurden. So auch in Bremen: Bereits zum 1. Januar 2007 hat die KV Bremen gemeinsam mit den hausärztlichen Berufsverbänden unseres Bundeslandes einen HZV-Vertrag abgeschlossen, an dem nahezu alle Bremer Krankenkassen beteiligt sind und in den sich inzwischen hunderttausend Versicherte eingeschrieben haben. Konstituierendes Merkmal dieses Konstrukts ist die von den Krankenkassen geschätzte Vertragskompetenz unserer Körperschaft, die mit dem Sachverstand der Betroffenen angereichert wurde. So gelang ein umfassender Wurf, der allen Hausärzten zu Gute kommt und die Mühsal vieler Einzelverträge vermeidet. Analoges gilt für die Förderkataloge „Ambulantes Operieren“ bzw. „Ambulante augenärztliche Operationen“ gemäß § 115b SGB V, die inhaltlich in diesen Zusammenhang gehören und ebenfalls von der KV Bremen unter intensiver Konsultation der betroffenen Arztgruppen mit den Krankenkassen vereinbart wurden. Die acht abgeschlossenen Verträge gemäß § 73c SGB V haben jeweils nur einzelne Krankenkassen als Partner, aber auch hier wurden den betroffenen Arztgruppen die oft mühsamen und fallstrickbewehrten Vertragsverhandlungen abgenommen, in die sie aber ihre spezifischen Interessen über die KV einbringen konnten. – Die Neuorganisation der Krankenkassenlandschaft auf Bundesebene und das bundesweite Agieren von Berufsverbänden haben dazu geführt, dass Krankenkassen zunehmend am Abschluss bundesweit einheitlicher Verträge interessiert sind. Deshalb haben sich bislang 15 Kassenärztliche Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung zur „Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung“ zusammengeschlossen, welche derartige Angebote ausarbeitet, die dann regional um- gesetzt und abgerechnet werden. Der erste, in Bremen geltende Vertrag dieser Art ist ein mit einer Betriebskrankenkasse abgeschlossener zur präventionsorientierten Hausarztzentrierten Versorgung. Ein zweiter HZV-Vertrag wurde mit der Bundesknappschaft/Seekrankenkasse vereinbart und ist zum 1. Oktober 2008 in Kraft getreten. Weitere Verträge nach diesem Strickmuster werden folgen. Verträge zur integrierten Versorgung Das zunächst nur mühsam angelaufene Geschäft der IV-Verträge gem. § 140a ff SGB V erhielt enorme Schubkraft erst durch den § 140d SGB V, der eine Kürzung der den Vertragsärzten zustehenden Gesamtvergütung um ein Prozent zu Gunsten einer Anschubfinanzierung derartiger Verträge vorsieht, die bekanntlich ohne Beteiligung einer KV zu schließen sind. Die KV Bremen hat inzwischen Kenntnis von insgesamt 142 IV-Verträgen gebietsrelevanter Primärkassen und 53 IV-Verträgen der Ersatzkassen, für die Beträge aus der Gesamtvergütung einbehalten wurden. Das Misslichste an diesem Umstand besteht aus körperschaftlicher Sicht in der Tatsache, dass die genauen Vertragsinhalte von den jeweils Betroffenen nicht wirklich offen gelegt werden müssen. Damit entfällt für die KV die Möglichkeit zu überprüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen zur Anerkennung als IV-Vertrag im Einzelfall erfüllt wurden und die Honorarkürzung ihrer Mitglieder zu Recht erfolgte. Wie wichtig eine valide Beurteilungsmöglichkeit wäre, zeigt das Beispiel des größten bisher abgeschlossenen IV-Vertrags: Angesichts eines offensichtlichen Mangels vertrat die KV Bremen von Anfang an die Auffassung, dass der sattsam bekannte, zwischen Barmer Ersatzkasse und Deutschem Hausarztverband geschlossene Kontrakt nicht das Tatbestandsmerkmal einer Leistungssektoren übergreifenden Versorgung aufwies. Diese Rechtsauffassung wurde inzwischen durch ein höchstrichterliches Urteil bestätigt und die auf ihm beruhende Gesamtvergütungskürzung für nicht gesetzeskonform erklärt. Was aber ist mit den vielen anderen Verträgen, die den Makel der Rechtswidrigkeit nicht auf der Stirn tra- T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 gen? Hier muss die zur Prüfung erforderliche Einsicht in genaue Vertragsinhalte gegebenenfalls gerichtlich eingeklagt werden. In drei Präzedenzfällen hat die KV Bremen deshalb den betroffenen Krankenkassen diesen Schritt unter Fristsetzung für die erforderliche Auskunftserteilung angekündigt. Vertragsärzte „sozialverträglich“ abzustimmen. Für künftige derartige Krankenhausplanungen hat sie gegenüber allen Betroffenen unmissverständlich erklärt, dass sie alles unternehmen wird, um ungerechtfertigte Mittelabflüsse aus dem Topf Ihrer Mitglieder zu verhindern. Fazit Individuelle neue Versorgungsformen Zur Thematik „Neue Versorgungsformen“ gehören natürlich auch alle Möglichkeiten einer diversifizierten Berufsausübung, die den so genannten Leistungserbringern durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eingeräumt wurden. Insgesamt 72 einschlägige Anträge zu Zweigpraxen, Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren, Nebentätigkeiten, Teilzulassungen und Anstellungen wurden seit dem 1. Januar 2007 gestellt und bearbeitet. Dabei musste die KV Bremen immer in dem eingangs genannten Spannungsfeld handeln: Den Wunsch des Antragstellers im Licht der gesetzlichen Vorgaben und unter gebotener Berücksichtigung der Gesamtinteressen zu betrachten und zu bescheiden. Ambulante Krankenhausbehandlung Der neu eingefügte § 116b SGB V hat insbesondere durch die zu ihm ergangene Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu höchster Beunruhigung unter Deutschlands Vertragsärzteschaft geführt, und das zu Recht: Er öffnet die Ambulanzen der Krankenhäuser für hochspezialisierte Leistungen und die Behandlung seltener Erkrankungen bzw. besonderer Krankheitsverläufe. Schon hier muss an einer wettbewerblichen Gleichbehandlung der niedergelassenen Ärzte gezweifelt werden, denn das Gesetz sieht für die Krankenhäuser weder die den Vertragsärzten drohenden Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen vor, noch würdigt es die ungleichen Investitionsvoraussetzungen der beiden Versorgungsbereiche. Erschwerend kommt hinzu, dass die genannte Richtlinie dazu führen dürfte, dass in den gesetzlich vorgesehenen Indikationsgebieten alle Patienten im Rahmen des § 116b SGB V behandelt werden können und die eigentlich vorgesehene Beschränkung auf besondere Fälle umgangen wird. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung beklagt deshalb im Interesse der Vertragsärzte die Richtlinie des G-BA, ein bislang einmaliger Vorgang. – Die KV Bremen hat es verstanden, den bislang einzigen einschlägigen Antrag in unserem Bundesland im Vorfeld mit dem Krankenhaus unter Beteiligung der betroffenen Mit Einführung vielfältiger neuer Versorgungsformen müssen sich die Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits zunehmend dem Wettbewerb mit anderen Organisationen stellen und andererseits die Verteidigung ihrer Mitgliederinteressen an immer neuen Fronten wahrnehmen. Sie haben diese vom Gesetzgeber gewollte Situation angenommen und engagieren sich beherzt auf allen Feldern, die neben dem Kollektivvertragsgeschehen aufblühen. Die von der Politik in den Wettbewerbskelch geträufelten Wermutstropfen ungleicher Ausgangsbedingungen für die Teilnehmer am Leistungsgeschehen vergällen auch den Vertragsärzten den Wein, und so sind die KVen zusammen mit ihren Mitgliedern gefordert, sich in der raueren neuen Welt zu behaupten. Die vielen in diesem Artikel aufscheinenden Aspekte, die nicht den Anspruch einer abschließenden Problemschau erheben, zeigen, dass nicht nur Kreativität bei der Erschließung neuer Versorgungsmöglichkeiten gefragt ist, sondern auch Wachsamkeit und Entschlossenheit bei der Verteidigung vertragsärztlicher Interessen gegen die Begehrlichkeiten Dritter. Gerade diese Komplexität von Chancen und Gefahren zeigt, dass nicht nur der Einzelne, sondern auch spezifischen Interessen verpflichtete Berufsverbände sich mit der gebotenen Berücksichtigung aller Umstände des Leistungsgeschehens schwer tun dürften und hier die Körperschaften die umfassendste Sichtweise haben. Nicht zuletzt deshalb sieht es die KV Bremen als eine ihrer wichtigsten Aufgaben an, den Begriff „Neue Versorgungsformen“, der sich spontan so positiv anhört, in der Realität auch positiv für ihre Mitglieder auszugestalten. Dr. Till C. Spiro, Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen 5 6 T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Neue Versorgungsformen Neue Versorgungsformen erfordern insgesamt ein Umdenken Etablierte Strukturen wehren sich immer gegen Neues; das wusste schon Niccolò Machiavelli: „Wer Neues schaffen will, hat alle zu Feinden, die aus dem Alten Nutzen ziehen." Wie aktuell dieses Zitat immer noch ist, zeigen manche Reaktionen auf die Etablierung neuer Versorgungsformen, wie jüngst auf den Hausarztvertrag in Baden-Württemberg als konsequente Umsetzung des § 73b SGB V. Hausärzte sind in Deutschland in einer schwierigen Lage. Einerseits steigt der Bedarf nach qualitativ hochstehender Primärversorgung mit gut ausgebildeten Hausärzten, andererseits ist die Nachwuchsgewinnung in diesem Bereich besonders schwierig. Mit einer immer älter werdenden Bevölkerung nimmt auch die Anzahl der chronisch Kranken und damit die Arbeitslast der Primärversorgung zu. Der medizinische Fortschritt ermöglicht uns, das Eintreten aber auch die Verschlimmerung dieser Krankheiten zu beeinflussen, d.h. hinauszuschieben. Diese hausärztliche Leistung findet sich weder im EBM noch im ICD 10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten). Neben der Akutversorgung ist die kontinuierliche Versorgung chronisch Kranker die Domäne der hausärztlichen Medizin. Um diese qualitativ zu sichern, gelang nur nach langen innerärztlichen Auseinandersetzungen die Etablierung einer fünfjährigen allgemeinmedizinischen Weiterbildung. Nicht nur in der Kammerwelt tat und tut sich die ärztliche Selbstverwaltung schwer mit der Primärversorgung. Auch in der Nachbarkörperschaft ist die Erfahrung über die letzten ca. 15 Jahre für Hausärzte alles andere als positiv. Bürokratiearme Umsetzung ist möglich Inzwischen als selbstverständlich angesehene Einrichtungen wie beratende Fachausschüsse sowie die Trennung der Honorare in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Honoraranteil, wurden schließlich nur über politische Interventionen erreicht. Die Honorarentwicklung für hausärztliche Tätigkeit hinkt in der Realität hinter derjenigen der technisch gerüsteten Fachgruppen her. Nirgendwo ist die Bürokratielast so hoch. Und sie erlebt aktuell noch eine Steigerung, die jegliche Lust am Arbeiten zu vergällen droht. Den Hausärzten ist mittlerweile bitter ernst bei dem Wunsch, dieses drangsalierende System lieber heute als morgen zu verlassen. Die Diskussionen um den Weg sind bekannt und keineswegs ein regional begrenztes Phänomen. Mit der „Befreiung“ des § 140 SGB V aus den Zwän- Pauschale 1 Pauschale 2 (kontaktunabhängig pro Jahr 65 Euro) (kontaktabhängig pro Quartal 3 x 40 Euro) Pauschale 3 Vorhaltezuschläge, Einzelleistungen, ergebnisabhängige Zusatzvergütung (Zuschlag für die Behandlung chronisch kranker Patienten, max. 4 x 25 bis 30 Euro) Die Abrechnung wird durch eine Pauschalierung der Gebührenordnung „bierdeckelkonform“ verschlankt. gen des Kollektivvertragssystems und der Möglichkeit der Anschubfinanzierung ist zunächst Bewegung in die Landschaft der integrierten Versorgung gekommen. Derzeit sind über 5.000 Verträge mit ca. vier Millionen. Versicherten bei der dafür zuständigen Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) gemeldet. Unabhängig davon, dass sich hier einige Änderungen mit Auslaufen der Anschubfinanzierung Ende 2008 ergeben werden, ist dies das Instrument, mit dem viele neue Versorgungsformen ausprobiert wurden. Der Deutsche Hausärzteverband hatte über diesen Paragraphen mit der BARMER und den Apothekern den ersten bundesweit flächendeckenden Vertrag ohne Beteiligung etablierter Strukturen geschlossen, in dem über 40.000 Hausärzte, fast 20.000 Apotheken und über zwei Millionen Versicherte eingeschrieben sind. Auch wenn dieser Vertrag, der eine Einschreibung der Versicherten bei ihrem Hausarzt und ihrer Hausapotheke als Kernelement hat, zum Jahresende ausläuft, so hatte er doch Pionierfunktion. Damit ist bewiesen, dass eine bürokratiearme, wenn auch noch papierbasierte Vertragsumsetzung außerhalb des etablierten Systems möglich ist. Erster flächendeckender Vertrag verabschiedet Die konsequente Weiterentwicklung ist die Stärkung des Vertragswettbewerbs im § 73b SGB V durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Es ist allerdings schwer zu verstehen, dass gerade die Kräfte, die allerorten die Tendenz zur Staatsmedizin geißeln, wiederum diese Wettbewerbsausrichtung so aktiv bekämpfen. Monopolistische Strukturen kommen überall unter Druck, in der Tele- T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 kommunikation wie in der Energieversorgung. Der Widerstand ehemaliger Monopolisten ist auch dort unübersehbar. Man erinnere sich: bei der Freigabe der Telekommunikation wurde prophezeit, dass weder im bayerischen Wald noch auf den Nordseeinseln noch telefoniert werden könne. Und, ist das eingetreten? In Baden-Württemberg schlossen Hausärzteverband, MEDI und AOK den ersten flächendeckenden Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung. Dieser Vertrag ist die konsequente Alternative zum Kollektivvertrag alter Prägung. Deshalb muss auch die Gesamtvergütung, die mit befreiender Wirkung an die KV Baden-Württemberg gezahlt wird, bereinigt werden. Ist das nur ein anderer Weg der Honorierung? Nein, durch maximale Reduzierung der Bürokratielast und angemessene, vereinfachte Honorierung können sich die Kollegen nun endlich wieder mehr auf die Patientenversorgung konzentrieren. Zukunftsfähige ITgestützte Abrechnungs- und Dokumentationsstrukturen entlasten die Praxis und fördern die Kommunikation. Keine beschränkten Fallzahlen Da bei einer hausarztzentrierten Versorgung mit eingeschriebenen Patienten und einer damit konsequenten Steuerung durch den Hausarzt von wirtschaftlichen Vorteilen der Krankenkasse ausgegangen werden kann, konnte das Honorarniveau über die bereinigte Summe aus der Gesamtvergütung angehoben werden. Die Abrechnung wird durch eine Pauschalierung der Gebührenordnung „bierdeckelkonform“ verschlankt (s. Abb. „Bierdeckel“). Die Einschreibung löst eine kontaktunabhängige Grund- pauschale aus, die einer unnötig hohen Kontaktfrequenz entgegenwirkt. Die Fallzahl ist nicht begrenzt. Das ist wegen der Einschreibung nicht notwendig: Die Begrenzung ist zwar im Kollektivvertrag üblich, aber auch dort sachlich nicht gerechtfertigt; zumal sie sich am Durchschnitt und nicht an versorgungsrelevanten Parametern orientiert. Ausufernde Prüforgien bei fragwürdigen Zeitvorgaben und Leistungskombinationen sind überdies ebenso überflüssig wie überbordende Kennzeichnungspflichten; „Kontrolletti-Mentalität“ wird hier durch Vertrauen ersetzt. Die ärztliche Unterschrift unter einer Abrechnung ist wieder etwas wert und muss nicht entwürdigend „bewiesen“ werden. Das stärkt wieder die Freude am Beruf! Was viele sich allerdings kaum noch vorstellen können, ist ein Honorar in echten Euro, ohne Punktwerte und Quotierungen. Die bleiben im Kollektiv- vertragssystem auch nach 2009 erhalten! Die jährlich im Voraus zu zahlende kontaktunabhängige Grundpauschale fördert die Schulung und Anleitung von Patienten, die nicht unbedingt in die Praxis kommen müssen und deckt die Behandlung im ersten Quartal ab. Erreichen eines Versorgungsziels vorrangig Pauschalen für die fortlaufenden Behandlungen und für chronisch Kranke fördern die Zuwendung zu den Kranken. Zuschläge für Praxen, die bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllen, wie das Vorhalten von Sonographie, kleiner Chirurgie oder psychosomatischer Ausbildung, belohnen Leistung ohne Nummernakrobatik. Qualitätsindikatoren werden versorgungsbezogen vereinbart, wie die Impfquote für die über 60-Jährigen oder die Quote präventiver Unter- suchungen. Nicht die Einzelleistungen werden bezahlt, sondern das Erreichen eines gemeinsam vereinbarten Versorgungsziels. Rationale Pharmakotherapie wird durch spezifische Fortbildung in Pharmakotherapiezirkeln (von Hausärzten für Hausärzte!) mit Zielerreichungsprämien gefördert und das Erreichen der gemeinsam mit der AOK vereinbarten Ziele zusätzlich vergütet. Die Abwicklung der Abrechung, Feststellung der Zielerreichung und die erforderliche Datenübermittlung (z. B. ICDDiagnose, Alter) erfolgen mithilfe einer werbefreien Vertragssoftware. Eine moderne IT-Struktur ist heute in der Praxis unver- zichtbar. Das gilt im Übrigen nicht nur für diesen Vertrag, auch sonst wird man im Umfeld der Player leicht ins Hintertreffen geraten. Als weitere zukunftsweisende Komponente wurde die Vergütung für die Beschäftigung einer weiterqualifizierten medizinischen Fachangestellten „VerAH“ (Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis) aufgenommen. VerAH wird durch die Übernahme von Aufgaben zum Beispiel in der Betreuung chronisch Kranker den Arzt entlasten. Argumente, die gegen diesen Vertrag gerne ins Feld geführt werden, haben sich in der Regel als nicht stichhaltig erwiesen. Datensicherheit ist gewahrt, den Notfalldienst übernimmt weiterhin die KV, die Mobilität der Patienten ist nicht eingeschränkt, das ist geregelt. Eine üble Vermutung, Hausärzte leisteten weniger bei einer pauschalierten Vergütung lässt sich allein damit entkräften, dass dies längst eingetreten sein müsste, haben wir letztlich jetzt auch eine, wenn auch verschleierte Pauschalierung über das Budget. Zudem sollte man hier die Urteilsfähigkeit der Versicherten und erst recht der Patienten nicht außer Acht lassen! Vor allem sind sie es, die auch über den Erfolg des Vertrages in BadenWürttemberg entscheiden. Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes e. V., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen Anzeige Edmund-Christiani-Seminar Berufsbildungsstätte für Arzthelferinnen der Ärztekammer Schleswig-Holstein Weiterbildung zur Betriebswirtin für Management im Gesundheitswesen (12. Seminarreihe) 29.08.2008 – 07.02.2010 Theoretischer Teil (640 Stunden/berufsbegleitend) Februar – Mai 2010 Praktikum mit anschließender Projektarbeit (160 Stunden) Juli 2010 Fachgespräch (mündliche Prüfung) Teilnehmergebühr: Prüfungsgebühr: € 3.490,- (Ratenzahlung möglich) € 250,- Weitere Informationen: 04551/8813-292 (Gabriele Schröder), Fax -228 Bismarckallee 8–12, 23795 Bad Segeberg (mit Internat) www.aeksh.de/ecs / E-Mail: [email protected] 7 8 T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Neue Versorgungsformen Wie sieht die hausarztzentrierte Versorgung in Bremen aus? SGB V : „ Der Versicherte wählt einen Hausarzt…“. Ein Patient in Westfalen war der Rekordinhaber, innerhalb eines Quartals hatte er 57 Ärzte aufgesucht. Chipkartentourismus nennt man das, oder freie Arztwahl? Kostenträger dieser „intensiven Betreuung “ sind in erster Linie alle Vertragsärzte. Aber nicht nur diese Selbstausbeutung der Ärzteschaft, sondern auch die aus einer nicht koordinierten Behandlung resultierende Fehlversorgung der Patienten hat dazu geführt, dass der Gesetzgeber bereits vor mehr als zehn Jahren eine Hausarztzentrierte Versorgung (HZV), zunächst als Option für KV und Kassen, mittlerweile als Pflicht ins SGB V geschrieben hat. Seitdem der Deutsche Hausärzteverband vor vier Jahren den ersten bundesweiten Hausarztvertrag mit der BARMER verhandelt hat, ist richtig Bewegung bei KV und Kassen initiiert worden. Verträge erfüllen die Erwartungen bisher nicht Mittlerweile gibt es über 20 Verträge zur HZV, die meisten allerdings mehr als schlechte Kompromisse, die es nicht zulassen, dass eine wirkliche Koordinationsfunktion des Hausarztes zum Tragen kommt. Folglich sind auch die vorliegenden Daten oftmals enttäuschend. So kommt auch eine Auswertung der Bertelsmannstiftung zu dem Ergebnis, dass die vorhandenen HZV Verträge nicht erwartet erfolgreich sind. Dem gegenüber gibt es jetzt in BadenWürttemberg seit kurzem einen „richtigen“ AOK-Tarif, der die inhaltlichen Forderungen einer hausarztzentrierten Versorgung erfüllt. Sinnvolle Strukturelemente wie Einschreibsystem und „Nicht-Kontakt“-Pauschalen konnten mit der AOK vereinbart werden. Diese „Revolution“ war jedoch nicht im KVSystem möglich, so dass als Vertragspartner der Kassen die Hausärztliche Vertragsge- meinschaft (HÄVG) die Interessen der Hausärzte vertritt. Der Wegfall von Regressvereinbarungen und Budgetzwängen sowie die Vergütung (ohne Abstaffelung ca. 80 Euro/Quartal) sind weitere Vorteile für die Patienten und Hausärzte. Diese Versorgungsform wird einen Dominoeffekt in Deutschland auslösen, weitere Verträge stehen an, wie man aus Bayern hört. Mit der HÄVG haben die deutschen Hausärzte einen Vertragspartner für die Kassen geschaffen, der jetzt bereits mehrere hundert Millionen Euro umsetzt und der gezeigt hat, das eine Honorarabrechung sehr schlank und zeitnah abzuwickeln ist. Kein wirklicher Steuerungseffekt vorhanden Die Bremer Krankenkassen haben sich über Jahre sehr schwer getan, die Vorteile einer HZV zu sehen (manche Kassen wie z.B. die TK oder einige BKK beteiligen sich nicht einmal an dieser Minimalversion der HZV). Zu angenehm ist es eben, wenn sich (alle) Vertragsärzte im Hamsterrad drehen und die KV als (durch interne Kompromisse geschwächter) Verhandlungspartner zur Verfügung steht. Die inverse Interessenslage von Kassen und Leistungserbringern muss immer zu Kompromissen führen. Dieses Aushandeln von Kompromissen führt immer dann, wenn man nicht seine eigenen Interessen vertreten kann, zu einem Verlust des Erreichbaren. Dies hat im KV-System dazu geführt, dass schlecht oder nicht vertretene Arztgruppen (Neurologen, Dermatologen, Hausärzte) bei Arzteinkommen die untersten Positionen haben. Auch bei den Verhandlungen zum Bremer Hausarztvertrag konnten wir diesen Mechanismus erneut erleben. Halbherzige Vereinbarungen, geringe Patientenanreize und heruntergespielte Bedeutung haben dennoch fast 100.000 Patienten nicht davon abgehalten, sich in Jahresfrist in den Vertrag einzuschreiben. Für die Hausärzte hat dieser Vertrag mehr symbolischen Wert, wenngleich durch die Beteilung von Hausärzten an den Verhandlungen einige innovative Elemente wie Bürokratieabbau oder Abrechungsmodalitäten eingebracht werden konnten. Einen „wirklichen“ Steuerungseffekt wird man allerdings in dieser Vertragsform nicht be- obachten können. Zu komplex sind sie, die Denk- und Arbeitsweisen von Hausärzten. Man wird doch nicht ernsthaft annehmen, dass Ärzte abhängig davon, ob ein Patient im HZV ist oder nicht, diesen wirklich anders (sprich teurer oder günstiger) versorgen werden. Hausärzte trennen doch nicht im Kopf nach Kasse oder HZV. Folglich muss die Änderung das ganze System erfassen, Beispiele aus anderen europäischen Staaten gibt es genug. Erst ein Einschreibesystem wird die Kosten für die Kassen im Rahmen halten und somit die Budgetproblematik überwinden helfen. Denn die Anzahl der Einschreibungen enden mit ihrer Mitgliederzahl. Zur Zeit werden – zu Lasten der ärztlichen Honorare – zwar die Ausgaben für die ärztliche Behandlung und die Arzneimittelausgaben über Regressandrohung kontrolliert, die Versorgungskosten insgesamt jedoch werden für die Kassen zum Glückspiel. Und wenn nächstes Jahr jede Kasse denselben Betrag aus dem Fond erhält, werden die angelegten Reserven schnell verbraucht sein. Wohl der Kasse, die dann einen „guten“ Hausarztvertrag hat. Die Hausärzte können, zumal bei dem um sich greifenden Hausärztemangel, der Entwicklung entspannt entgegen sehen. Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen Verlustmeldung für Arztausweise Folgende als verloren/gestohlen gemeldete Arztausweise werden für ungültig erklärt: ■ Arztausweis Nr. HB 4412/03 für Dr. Evelyn Müller ausgestellt am 16.12.2003 ■ Arztausweis Nr. HB 5535/03 für Kristiane Mittag ausgestellt am 14.01.2008 ■ Arztausweis Nr. 23290 für Kristina Richardt ausgestellt am 01.07.2005 T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Neue Versorgungsformen Was führt den Arzt in das Medizinische Versorgungszentrum? Anfang 2008 arbeiteten bundesweit davon als Angestellte. Als eine von diesen sie in Klinik und Praxis betreuen kann und wenn er und sein Team diese Umstände und ihre Lebensgeschichte kennen. Es war mir bereits vor der Gründung des MVZ möglich als ermächtigte Ärztin dieses Angebot bereitzuhalten, allerdings in beschränktem Umfang. „Zwittern“, wie ich mich gerne nenne, Für mich ca.4.000 Ärzte in knapp 1000 Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), dreiviertel bin ich gebeten worden, etwas über meine Entscheidung für diesen Weg und meine Erfahrungen nach einem Jahr zu schreiben. Getrübt wird meine unbefangene Sicht auf die Materie durch die bundesweit vorgetragenen politischen Statements für und – häufiger - wider diese neue Versorgungsform. Ich bin aber – eigentlich - Ärztin und will, dass Patienten durch mich und meine Kollegen möglichst effektiv versorgt werden. Ich will – eigentlich – nicht darüber nachdenken müssen, dass Leistungen, die ich erbringe und die folglich honoriert werden sollen, anderen Ärzten, die ebenfalls Leistungen erbringen, zum finanziellen Nachteil gereichen. Das ist in meinen Augen eine Besonderheit unseres Systems, die von Politikern und Lobbyisten erhalten wird, weil man so Kosten und ärztliche Solidarität klein halten kann. Und ich will mich auch nicht deshalb noch mehr dafür rechtfertigen müssen, weil die Organisation, die diese Leistungen und andere abrechnet und mich dafür bezahlt, keine Praxis, sondern eine Tochter - GmbH einer Klinik ist. Aber nun Schluss mit der Politik und zurück zur Sache und einem offenen und ehrlichen Bekenntnis zu meinem Weg in ein MVZ. Für die Patienten Ich bin Diabetologin und damit in einem Gebiet angesiedelt, in dem viele Patienten jahrzehntelange Betreuung brauchen, die mal ambulant geleistet werden kann und mal stationär erfolgen muss. Es sind chronisch Kranke, deren Lebensumstände in besonderem Maß das Gelingen der Therapie beeinflussen. Deshalb schätzen es viele Patienten, wenn derselbe vertraute Spezialist Ich selber bin jemand, der gern im Team arbeitet. Das bringt die Diabetologie mit ihrem multidisziplinären Ansatz ohnehin mit sich. Mir ist es aber auch wichtig, mit anderen Ärzten internistischer und anderer Abteilungen kollegial zusammenzuarbeiten. Auch wenn ich mittlerweile zu 90 Prozent diabetologisch denke und handle, kann ich mir so einen akzeptablen Blick über den Tellerrand erhalten. Außerdem habe ich mich, ganz ehrlich, vor einer Niederlassung in diesen ungewissen Zeiten gescheut. Für die ärztliche Kooperation Wir hatten im Unterwesernetz und auch darüber hinaus bereits eine Zusammenarbeit erprobt, die eine gut funktionierende integrierte Versorgung über alle drei Ebenen der Diabetesversorgung gewährleistete, ohne sie allerdings im Sinne des § 140 SGB V festzuzurren. Diese Allianz galt es zu konsolidieren und auszubauen. Der Stand nach einem Jahr Im Großen und Ganzen entspricht der Status meinen Erwartungen. Wir haben deutlich mehr Kapazitäten für die Patienten, unsere teamgestützte Arbeit ist strukturierter und wir sind zuverlässiger kontaktierbar. Ich habe mir meine kollegiale Zusammenarbeit erhalten können, kann Nachwuchs zum Diabetologen weiterbilden und dabei alle ambulanten und stationären Aspekte lehren. Die Zwänge, denen meine tägliche Arbeit unterworfen ist, unterscheiden sich dabei nicht von denen angeblich freiberuflich tätiger Kollegen. Unter den anfangs genannten Umständen ist und war tatsächlich das vordringliche Problem, Missverständnisse und Vorbehalte gegen die Versorgungsform an sich von medizinischen und persönlichen Vorbehalten zu trennen. Natürlich gibt es, da nicht nur unsere Institution, sondern die Versorgungsform an sich noch einem gewissen Strukturwandel unterworfen ist, Unsicherheiten und ungelöste Aufgaben. Diese gilt es zu lösen, nicht aber die Versorgungsform an sich in Zweifel zu ziehen. Dr. Iris Gerlach, Diabetologin, Bremerhaven Ausschuss Krankenhaus Aufruf an die Kliniken Um die Weiterbildung zur Hausärztin/ zum Hausarzt zu unterstützen, bittet der Ausschuss Krankenhaus die Kliniken, Stellen, die zur stationären Weiterbildung für zukünftige Hausärztinnen und Hausärzte geeignet sind, der Ärztekammer Bremen zu melden. Diese werden in die Stellenbörse zur Förderung der Weiterbildung für zukünftige Hausärzte aufgenommen. Die Kliniken erhalten für die Weiterbildung zukünftiger Hausärztinnen/Hausärzte von der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft (DKG) einen Zuschuss von 1020 Euro monatlich. Einzelheiten zum Procedere der Förderung finden sich auf der Homepage der DKG oder können telefonisch (Frau Arndörfer, Tel. 030/398011122) erfragt werden. Das dem Land Bremen zur Verfügung stehende Stellenkontingent ist derzeit nur zu ca. einem Drittel ausgeschöpft. Für Rückfragen steht Brigitte BrunsMatthießen unter Tel. 0421/3404-241 gern zur Verfügung. 9 10 T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Neue Versorgungsformen Vermeidung stationärer Intervention bei psychisch Erkrankten Seit September 2004 ist die Gesellschaft für ambulante psychiatrische Dienste GmbH (GAPSY) in Bremen Träger eines ambulanten psychiatrischen Behandlungsmodells im Rahmen der integrierten Versorgung nach § 140 ff SGB V. Ein entsprechender Vertrag wurde zwischen GAPSY und AOK gesamten Behandlungsablauf auf Grundlage und in Verantwortung der ärztlichen Behandlung koordinieren, in Delegation behandeln sowie als verlässliche Ansprechpartner im Behandlungssystem 24 Stunden täglich zur Verfügung stehen. Die maßgeblichen Partner der „IV Rückzugsräume“ sind zehn niedergelassene Nervenärztinnen und Nervenärzte, die in wechselnden Diensten täglich über 24 Stunden erreichbar sind und tägliche ärztliche Kontakte zu den Patienten der IV, entweder in der ärztlichen Praxis oder/und im „Rückzugshaus“, sicherstellen. Bremen/Bremerhaven geschlossen. Seit Mai 2008 haben auch IKK gesund plus und HKK einen gleichlautenden Vertrag geschlossen. Die „Integrierte Versorgung (IV) Rückzugsräume“ hat das Ziel, ärztliche und nichtärztliche Berufsgruppen der ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung stärker mitein- ander zu verzahnen, um eine effektivere und effizientere Behandlung der Patientinnen und Patienten in Krisensituationen zu ermöglichen, sowie eine sinnvolle Kostenreduktion durch bessere Nutzung vorhandener Ressourcen und Synergien zu schaffen. Gleichzeitig wird der Beweis erbracht, dass eine wohnortnahe Akutversorgung in krisenhaften Behandlungssituationen ohne stationäre Teil- oder Vollversorgungsstrukturen möglich ist, wenn die bereits ambulant tätigen Professionen verbindlich und übergreifend miteinander verknüpft werden. An dem Modell sind zehn niedergelassene Nervenärztinnen und Nervenärzte, der psychiatrische Fachpflegedienst, die Abteilung Soziotherapie und ein Krisenhaus der GAPSY sowie eine Apotheke beteiligt. Erreichbarkeit rund um die Uhr Die GAPSY übernimmt hierbei die Steuerung und Koordination der Versorgung. In der Behandlung selbst treten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der GAPSY als nicht ärztliche Case-Manager auf, die den Ambulante Behandlungen im sozialen Umfeld Die Behandlung in der eigenen Häuslichkeit und im sozialen Umfeld findet tagsüber durch die Behandlungskräfte der Fachabteilung APP (ambulante psychiatrische Pflege) und der Fachabteilung Soziotherapie statt. Des Nachts können die Patienten, wenn gewünscht auch nur für wenige Stunden, Aufnahme im „Rückzugshaus“ finden. Die Versorgung in der „IV Rückzugsräume“ erfolgt an sieben Tagen der Woche. Die GAPSY bekommt die gesamten Leistungen der IV in Form einer personenbezogenen Leistungskomplexpauschale vergütet, und bezahlt hieraus alle Leistungen der beteiligten Vertragspartner einschließlich der Pharmakosten und insbesondere einer außerhalb des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vereinbarten extrabudgeteren Vergütung der Ärztinnen und Ärzte. Die Zielgruppe des integrierten Behandlungskonzeptes „Integrierte Versorgung Rückzugsräume“ sind akut behandlungsbedürftige Patientinnen und Patienten der beteiligten Nervenarztpraxen, die aufgrund einer psychischen Erkrankung in eine Krisensituation geraten sind, welche eine zeitnahe stationäre Aufnahme in eine psychiatrische Klinik notwendig machen würde. Diesem Personenkreis wird mit der „IV Rückzugsräume“ die Möglichkeit gegeben, ohne stationäre Aufnahme eine wohnortnahe Behandlung zu erfahren, die ihnen Sicherheit durch kontinuierliche Nähe und professionelle Hilfen in behandlungsnotwendigen Zeiten garantiert. Menschen mit psychischen Erkrankungen benötigen in akuten Krisensituationen häufig Unterstützung und Hilfen, die über die möglichen und machbaren Behandlungsleistungen des ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgungssystems hinausgehen. In aller Regel nehmen diese Patientinnen und Patienten für einen kurz- oder längerfristigen Zeitraum einen teil- oder vollstationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik in Anspruch. Aber nicht alle dieser Patientinnen und Patienten benötigen die 24-stündige Behandlungsleistung einer psychiatrischen Klinik. Sie wünschen sich Unterstützung durch einen Rückzugs- und Schutzraum, der eine zeitlich begrenzte räumliche Trennung vom gewohnten Umfeld ermöglicht, aber auch eigene Gestaltungsspielräume zulässt. In psychiatrischen Krankenhäusern erfolgt eine den Mechanismen einer Institution unterworfene Behandlung, die ein flexibles Reagieren auf zeitnahe Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten erschwert. In den „Rückzugsräumen“ erfolgt eine intensive, flexibel zu gestaltende Beziehungsarbeit im Rahmen eines problemlösungsorientierten Behandlungskonzeptes. Sehr oft besteht bei diesem Patientenkreis eine per Arztverordnung ausgelöste Versorgung mit Soziotherapie und/oder ambulanter psychiatrischer Pflege. Die Grundproblematik der Patienten ist daher vor Ausbruch der Krise nicht nur dem behandelnden Arzt bekannt, sondern es bestehen auch gute Kontakte zum persönlichen Umfeld des Betroffenen. Die Frage nach der Notwendigkeit einer individuell bemessenen und gestalteten räumlichen Trennung kann daher auch aus eigener professioneller Erfahrung ausreichend beurteilt werden. Persönliche Atmosphäre vermittelt Zuversicht Die Versorgung im „Rückzugs-Haus“ erfolgt täglich in der Zeit von 17.00 Uhr bis 9.00 Uhr. In dieser Zeit stehen den Gästen Gesprächspartner zur Verfügung, die in vielen Fällen selbst über Therapie- und Krisenerfahrungen verfügen. Die Begleitung der Gäste ist in erster Linie auf persönliche Entspannung ausgerichtet. Es wird bewusst unterlassen, eine Atmosphäre von „Behand- T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 lung“ oder „Betreuung“ zu erzeugen. Die Gäste erfahren vielmehr eine Situation des persönlichen Akzeptiertseins, die ihnen die Zuversicht vermitteln soll, dass sie selbst mit Unterstützung der professionellen und persönlichen Begleiter in der Lage sein werden, die akute Krise zu meistern. Das „RückzugsHaus“ ist ganz bewusst weder mit einer stationären oder teilstationären Behandlungseinrichtung, noch mit einer stationären Heimeinrichtung kombiniert worden. Es bestand die Sorge, dass sonst die gewohnten Behandlungs- und Betreuungsmechanismen auf das Haus übertragen werden könnten. Autonomie ist bewusst gewählt Nur in der vollständigen Autonomie des Hauses, das sein Begleitkonzept in engem Austausch mit den Betroffenen selbst und den innerhalb des Integrierten Versorgungssystems beteiligten Ärzten, Soziotherapeuten sowie ambulanten Pflegekräften entwickeln kann, besteht die Gewähr, dass die Ressourcen der Betroffenen zur Überwindung der Krise ausreichend aktiviert werden. Maximal zwölf Personen bietet das „Rückzugs-Haus“ Übernachtungsmöglichkeiten in Einzelzimmern und Doppelzimmern. Wenn möglich, finden Männer und Frauen in unterschiedlichen Wohnungen ihren Rückzug. Die Erfahrungen zeigen, dass es bei den meisten Krisensituationen sinnvoll ist, für einige Zeit das „RückzugsHaus“ zu nutzen. Wenn dies geschieht, dann besteht auch fast immer Bedarf an einer Begleitung über den Tag hinweg. Wenn dies aus triftigen Gründen nicht in der eigenen Wohnsituation geschehen kann, so nutzt das Projekt die Räumlichkeiten einer Tagesstätte, die vom „RückzugsHaus“ leicht erreicht werden können. Personell stehen für die Begleitung neben den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilungen APP und Soziotherapie auch tagesstrukturierende Angebote der GAPSY zur Verfügung. Allgemeine Rahmenbedingungen Grundsätzlich kann eine Aufnahme in die „IV Rückzugsräume“ nur erfolgen, wenn Patientinnen und Patienten durch eine/n der am Projekt beteiligten zehn Nervenärztinnen und Nervenärzte persönlich begutachtet wurden. Die Notwendigkeit zu einer stationären Unterbringung, beziehungsweise zur alternativen Unterbringung in die „IV Rückzugsräume“, muss durch den begutachtenden Arzt festgestellt werden. Die Begutachtung für die „IV Rückzugsräume“ erfolgt ausschließlich durch die beteiligten Nervenärztinnen und Nervenärzte unter Beteiligung der Fachpflegekräfte der APP oder der Soziotherapeuten. Bei Bedarf werden Familienangehörige und das soziale Umfeld in die Entscheidung einbezogen. Der Aufenthalt im Projekt der Integrierten Versorgung ist grundsätzlich auf 28 Tage beschränkt. Eine Folgeverordnung ist im begründeten Einzelfall möglich. Eine Evaluation des Krankheitszustandes der Patientinnen und Patienten erfolgt prinzipiell alle sieben Tage durch die behandelnde Nervenärztin oder den Nervenarzt und das zuständige Personal der GAPSY. Erfahrungen nach vier Jahren Die ersten Auswertungen nach vier Jahren haben gezeigt, dass die Personengruppe der Menschen mit Schizophrenieerkrankungen sowie affektiven Störungen im Fokus der Behandlung durch die „Rückzugsräume“ steht. Wesentlich mehr Frauen als Männer nutzten die „Rückzugsräume“, das Alter der meisten Patienten lag zwischen 40 und 50 Jahren. Im Schwerpunkt wurden Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen erreicht. Die durchschnittliche gesamte Verweildauer lag bei 28 Tagen. Abhängig von der Schwere der Erkrankungen ergaben sich individuelle Verweilzeiträume zwischen 22 und 32 Tagen. Untersucht man die Wirkungen des Projektes auf das sozialpsychiatrische Systems Bremens, so ergeben sich aus den ersten Erfahrungen folgende Gesichtspunkte: Es zeigt sich, dass ein gewichtiger Teil der ambulant tätigen niedergelassenen Fachärzte in der Lage ist, einen qualifizierten Notdienst aufzubauen und aufrecht zu erhalten. Durch die Kontinuität in der ärztlichen Behandlung vor, während und nach dem Ausbruch der Krise können die sonst unvermeidlichen Brüche durch Behandlerund Therapiewechsel vermieden werden. Durch die ununterbrochene Begleitung im Rahmen von Soziotherapie und/oder ambulanter Pflege fließen die Erfahrungen aus den Phasen des Krisenausbruchs und der Krisenbewältigung bei denselben Fachleuten zusammen. Dies schafft hervorragende Voraussetzungen dafür, neue Krisen erzeugende Konstellationen im Leben der Patienten zu vermeiden. Die Patienten erleben sich selbst in einer stärkeren Subjektrolle bei der Krisenbewältigung. Auch Angehörige und weitere soziale Bezugspersonen können sehr viel direkter in das Geschehen einbezogen werden. Die Erfolgsauswertung wird daher nicht nur die kurzfristigen Vergleichsfaktoren zwischen traditioneller stationärer Behandlung und der Integrierten Versorgung Rückzugsräume heranziehen, sondern langfristig zu beobachten haben, wie sich die weitere Stabilität der beteiligten Patienten entwickelt. Wolfgang Faulbaum-Decke, Geschäftsführer der GAPSY, Bremen Anzeige 11 12 T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Neue Versorgungsformen Verbesserte ambulante rheumatologische Versorgung Im April 2008 hat die Rheumaambulanz nach § 116b SGB V am Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen ihre Arbeit aufgenommen. Im Folgenden werden Voraussetzungen und erste Ergebnisse dargestellt. Gegliedert werden die diagnostischen und therapeutischen Prozeduren, die sächlichen und personellen Anforderungen, die Mindestanzahl und die Überweisungserfordernis sowohl für Erwachsene als auch für Kinder und Jugendliche. Dieser Beschluss liegt gegenwärtig dem Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung vor und wird nach erfolgter Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft treten. Die Prävalenzschätzungen für Deutschland gehen von etwa 238.000 Patienten (entsprechend ca. 1.500 für das Bundesland Bremen) mit schwerverlaufenden rheumatologischen Erkrankungen im Erwachsenenalter aus. Tabelle 1 fasst in gekürzter Form die Konkretisierungen für Erwachsene zusammen. Rheumatologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen werden wegen des Einflusses auf das Wachstum und die soziale Entwicklung überwiegend den schweren Verlaufsformen zugeordnet. Für Kinder wurden keine Mindestmengen festgelegt. Ambulante Betreuung ist einzigartig in Bremen Nach Antrag des Rotes Kreuz Krankenhauses Bremen gGmbh wurde mit Beschluss der senatorischen Behörde vom 31. Oktober 2007 das Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen (RKK) bestimmt, nach § 116b SGB V erwachsene Patientinnen und Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen ambulant zu betreuen. Das RKK hält als einziges Krankenhaus im Bundesland Bremen eine rheumatologische Klinik mit 40 stationären Betten und zehn teilstationären Behandlungsplätzen zur Versorgung erwachsener Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen vor. Vorausgegangen waren inten- Konkretisierung der Diagnostik und Versorgung von erwachsenen Patienten mit schwerverlaufenden rheumatologischen Erkrankungen nach § 116b Konkretisierung der Erkrankung und des Behandlungsauftrages mittels Angabe von Diagnosen und diagnostischer und therapeutischer Prozeduren Konkretisierung der Erkrankung: ■ Entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, Sjögren Syndrom, nicht klassifizierte Arthritiden und Spondylitiden mit klinisch bedeutsamen extraartikulären Manifestationen oder schweren systemischen Verläufen oder z. B. mit hochwirksamen Immunsuppressiva bzw. zytotoxisch wirkenden Arzneimitteln oder mit Biologika behandelte Erkrankungen. ■ Bei drohender Organschädigung oder vital bedrohlicher Symptomatik: Vaskulitiden, Kollagenosen, Myositiden, Systemische Sklerose, mixed connective tissue disease, Sarkoidose etc. ■ Rheumatologische Erkrankungen mit Erstmanifestation im Kindesalter nach Erreichen des Erwachsenenalters Behandlungsauftrag: Ambulante Diagnostik, Versorgung mit den Zielen Differentialdiagnostik, Eruieren von Schubauslösern, Infektionsausschluss, komplexe interdisziplinäre Therapieentscheidung, Akut-Behandlung, Verlaufskontrolle inklusive allgemeiner sowie fachgebietsbezogener und interdisziplinärer Betreuung Sächliche und personelle Anforderungen ■ Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V ■ Koordination durch Facharzt bzw.-ärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie ■ Mindestens 2 Fachärzte für Innere Medizin /Rheumatologie am Zentrum ■ Hinzuziehung diverser Fachärzte auch durch Kooperation mit externen Leistungserbringern inklusive niedergelassener Vertragsärzte bzw. -ärztinnen ■ Mindestanzahl von 240 Patienten pro Jahr ■ Sorgfältige Dokumentation und Auswertung ■ Teilnahme an nationalen und internationalen klinischen Studien ■ Leitlinienorientierte Behandlung Überweisungserfordernis Bei Erstzuweisung besteht eine Überweisungserfordernis durch eine/n Vertragsärztin/Vertragsarzt (Auszug, Quelle: www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/247/) Tabelle 1. sive Gespräche mit den Vorsitzenden der Krankenkassen HKK und AOK, den niedergelassenen Rheumatologen Bremens und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen. Im Zuge dieser Gespräche wurden zum Modus operandi der Rheuma-Ambulanz nach § 116b am RKK festgelegt: ■ Annahme zur Erstuntersuchung nur von Patienten mit Gelenkschwellungen oder Allgemeinzustandsverschlechterung mit erhöhten Entzündungswerten BKS/CRP) mit entsprechender Dokumentation. ■ Keine Weiterbetreuung von Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllt haben. ■ Auslaufenlassen der persönlichen Ermächtigungsambulanz des Chefarztes der Klinik für Internistische Rheumatologie zum 30. Juni 2008. ■ Überweisungserfordernis durch niedergelassene Vertragsärzte und -ärztinnen. ■ Beschränkung auf 800 Fälle pro Quartal. ■ Verordnungserlaubnis durch die Rheuma-Ambulanz. T I T E LT H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Auswahl von Krankheiten/ Krankheitsverläufen nach § 116b Dignostik und Versorgung von Patienten mit: ■ Mukoviszidose ■ Hämophilie ■ schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen ■ biliärer Zirrhose ■ primär sklerosierender Cholangitis ■ Morbus Wilson ■ onkologischen Erkrankungen ■ HIV/AIDS ■ schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen ■ schwerer Herzinsuffizienz NYHA III bis IV ■ Tuberkulose ■ Multipler Sklerose ■ Anfallsleiden Tabelle 2. ■ Ausgabe hochpreisiger Medikamente (insbesondere Biologika) über die Krankenhausapotheke zu rabattierten Preisen. ■ Festlegung der abrechenbaren Leistungen. ■ Direktabrechnung mit den Krankenkassen und Kontrolle (Fallzahl, Zugangskriterien-Erfüllung) erfolgt durch die Kassenärztliche Vereinigung Bremen. Seit dem Frühjahr 2008 ist die RheumaAmbulanz nach § 116b am RKK tätig. Als erste Ergebnisse sind festzustellen: ■ Zahlreiche Patienten mit schweren rheumatologischen Erkrankungen aus Bremen und Norddeutschland (u. a. aus der früheren persönlichen Ermächtigungsambulanz bzw. Neuzuweisungen) sind in regelmäßiger Betreuung. ■ Patienten erhalten (rabattierte) Basistherapeutika über die Klinikapotheke. ■ Hohe Akzeptanz durch die Zuweiser. ■ Kurze Wartezeiten, Notfälle werden am gleichen Tag gesehen. ■ Sehr gute interdisziplinäre Vernetzung insbesondere mit niedergelassenen Vertragsärzten. Rechtlicher Hintergrund Die Richtlinie „Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch“ vom 18. Oktober 2005 regelt und konkretisiert den Katalog hochspezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen sowie Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (s. Tabelle 2), für deren ambulante Erbringung bzw. Be- Zusammenfassung Die Rheuma-Ambulanz nach § 116b am RKK zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit schwerverlaufenden rheumatologischen Erkrankungen ist ein wertvoller Beitrag zur Verbesserung der rheumatologischen Versorgung im Lande Bremen und für Norddeutschland. Ermöglicht wurde diese Ambulanz durch die Unterstützung der Kostenträger und die transparente und handlung die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Verbände der Ersatzkassen mit zugelassenen Krankenhäusern in Ergänzung der vertragsärztlichen Versorgung Verträge abschließen können. Die Finanzierung erfolgt direkt durch die Krankenkassen und nicht aus dem Budget der KVen. kollegiale Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Rheumatologen und der KV Bremen. Dr. Walter Klingelhöfer, Kaufmännischer Geschäftsführer, Prof. Dr. Jens Gert Kuipers, Chefarzt der Klinik für Internistische Rheumatologie, Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen Anzeige 13 14 PHARMAKOTHERAPIE B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Bremer Arzneimittel-Register Schnelle Hilfe bei der täglichen Wirkstoffauswahl Die Vorstellung des „Bremer Arzneimittelregister (BAR)“ Ende 2007 fand bundesweite Beachtung. Nach anfänglich kleiner Zahl von Erprobungspraxen wird der Praxistest dieses für den ambulanten Sektor konzipierten BAR jetzt erweitert. Über zehntausend Medikamente sind in Deutschland zugelassen. Im Praxisalltag ist es häufig schwierig, Nutzen und Schaden eines Arzneimittels sicher zu beurteilen. Gerade bei neuen Wirkstoffen ist die Beurteilung des therapeutischen Stellenwertes schwierig, da die meist noch dürftige Datenbasis, gepaart mit hohen Erwartungen oder Versprechungen, eine schwer zu durchschauende Melange darstellt. Vor diesem Hintergrund wurde auf ausdrücklichen Wunsch niedergelassener Ärzte vom Institut für Pharmakologie das Bremer Arzneimittelregister (BAR) erstellt. Ziel des BAR ist die Erleichterung der Arzneimittelauswahl, indem es – geordnet nach häufigen Indikationen – Erstwahl-Medikamente und deren Alternativen listet. Diese Empfehlungen bieten einen Korridor, der therapeutische Sicherheit geben soll, und stellen keine Therapievorschriften im Sinne von Richtlinien dar. Ausnahmen sind möglich und in manchen Therapiesituationen auch erforderlich. Ein weiteres Ziel ist die bessere Abstimmung zwischen fach- und hausärztlicher Verordnung. So gelang es den bisher beteiligten Arztgruppen (Hausärzte, Gastroenterologen, Kardiologen, Augenarzt, Urologe, Hautärzte sowie Gynäkologen) auch bei überwiegend durch Fachärzte eingesetzten Wirkstoffen einen Konsens zu finden. Die Durchführung dieses bundesweit einzigartigen Projektes wird durch die KV Bremen sowie die Krankenkassen AOK HB/BHV und HKK unterstützt. Primäre Auswahl für Allgemeinmediziner Die Arzneimittelauswahl orientierte sich zunächst an Indikationen, die im hausärztlichen Bereich den Alltag bestimmen. Auf- grund des Interesses von Praxen mit anderen Schwerpunkten wurde die Arzneimittelauswahl adaptiert. Dies stößt allerdings an Grenzen: Vor allem spezielle fachärztliche Indikationen und Therapeutika sollten nicht komplett erfasst werden, da das Register dann seine Alltagstauglichkeit verlöre. Für Adaptierungen und Ergänzungen in Spezialbereichen bietet jedoch das Institut jederzeit Unterstützung an. Indikationsbezogen sind zunächst die Standardwirkstoffe aufgeführt. Daneben findet sich eine Empfehlung für Reservemittel; diese sind dunkler hinterlegt sind, wenn die Indikationsstellung fachärztlich erfolgen sollte. Viele Empfehlungen sind mit Erläuterungen versehen. Neben der indikationsbezogenen Wirkstoffliste stehen sowohl eine alphabetische Listung aller etwa 200 enthaltenen Wirkstoffe als auch eine Sortierung nach Arzneimittelgruppen zur Verfügung. In der Tabelle ist dies am Beispiel der Medikamente für die KHK dargestellt. gend die Praxistauglichkeit eines solchen Registers. Die Erprobungsphase soll nun ausgeweitet werden. Interessierte Praxen erhalten Zugang zum kompletten Datensatz und nehmen an den regelmäßigen Sitzungen zur Weiterentwicklung des BAR teil. Parallel verpflichten sich die teilnehmenden Praxen zu einer kontinuierlichen Dokumentation des Verordnungsverhaltens und zur aktiven Mitwirkung bei dem Ausbau des BAR. Der Erfolg des BAR beruht einerseits auf der Freiwilligkeit und andererseits darauf, dass es sich um ein „lebendes“ Register handelt, das ständig auf Ergänzungs- und Änderungsbedarf überprüft wird. Durch aktive Beteiligung der Anwender wird es auch „ihr“ Register und somit keine von dritter Seite diktierte Negativ- oder Positivliste. Prof. Dr. Bernd Mühlbauer, Dr. Gerd Burmester, Dr. Hans Wille, Institut für Klinische Pharmakologie, Klinikum Bremen-Mitte Stand des Projekts und weiteres Procedere Die bisherige Testphase in einer begrenzten Anzahl von Bremer Praxen zeigte überzeuAuszug aus Bremer Arzneimittel-Register (BAR) Indikation Herz-Kreislauf KHK StandardWirkstoffe Reserve/ spez. Indikation ASS Anmerkungen 75-150 mg/d Clopidogrel Alternativ zu ASS: bei ASS-Allergie/ ASS-Asthma. Zusätzlich zu ASS: ■ nach PTCA (± Stent) für 4 Wo unabhängig von PTCA-Indikation; ■ bei beschichteten Stents (optimale Dauer unklar, 12 Mo empfohlen); ■ nach akutem Koronarsyndrom für 3 Mo (falls Stent, für 4 Wo – s.o.) Bisoprolol Metoprolol Diltiazem Verapamil Molsidomin (ret.) Nur bei pectanginöser Symptomatik (zur Dauertherapie) Nur bei pectanginöser Symptomatik (zur Akuttherapie) Nächtliche antianginöse Dauertherapie (bei Nitrattoleranz) 40 mg/d unabhängig von Lipidwerten Ausreichende Dosierung (bis 4 x 1g/d) beachten. Bei Übelkeit Paracetamol ggf. als Suppositorium, ASS ggf. parenteral Sumatriptan Bei schwerer Migräne, wenn Standardtherapie nicht ausreichend ISDN (ret.) Glyceroltrinitrat Migräne Therapie Simvastatin ASS Paracetamol Metoclopramid Prophylaxe Flunarizin Metoprolol Erläuterungen: 1. Befinden sich mehrere Wirkstoffe in einem Feld, sind sie alphabetisch und nicht im Sinne einer Rangfolge angeordnet. 2. Für dunkel hinterlegte Wirkstoffe sollte in aller Regel eine fachärztliche Indikationsstellung erfolgen. Beispiel für den Aufbau des Bremer Arzneimittelregisters (BAR). INTERN B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Vertreter versammlung der KV Bremen Neuordnung der Vertragsärztlichen Vergütung diskutiert Mitte September tagte die Vertreterversammlung der KV Bremen in Bremerhaven und beschäftigte sich eingehend mit der Honorarreform 2009. Für Vorstand und Verwaltung der KV Bremen standen dabei die gesetzlichen Vorgaben und die verbleibenden Möglichkeiten für die regionale Ausgestaltung im Vordergrund des Interesses. „Ende August ist der Knoten geplatzt“, so begann der Vorsitzende der Vertreterversammlung, Dr. Thomas Liebsch, seinen Bericht an die Mitglieder der Vertreterversammlung (VV) der KV Bremen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat im Erweiterten Bewertungsausschuss von KBV und Krankenkassen-Spitzenverbänden gegen das Votum der Krankenkassen die Honorarerhöhung von 2,7 Mrd. Euro durchgesetzt. Der Vorstandsvorsitzende der KV Bremen, Dr. Till Spiro, schilderte weitere Hintergründe zur Neuordnung der vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Vergütung im Jahr 2009. Die Steigerung des bundesweiten Honorarvolumens sei laut Aussage des KBV-Vorsitzenden Dr. Andreas Köhler die höchste Steigerung der Gesamtvergütung seit Bestehen der ärztlichen Selbstverwaltung. Allerdings zeigten erste Simulationsberechnungen der KBV, dass sich die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses regional sehr unterschiedlich auswirkten, da die gesetzlichen Vorgaben des SGB V die bisher bunte Vielfalt KV-spezifischer Honorarbesonderheiten stark vereinheitlichten. Für Bremen werde von der KBV ein Honorarzuwachs von 7,7 Prozent prognostiziert, bei einem durchschnittlichen Zuwachs von 6,9 Prozent in den alten Bundesländern; was davon aber wirklich und bei wem ankomme, sei nach ersten KV-internen Sitzungen und Beratungen in den Fachausschüssen noch unklar. Honorarverschiebungen Drei den Vertragsärzten wichtige Kernpunkte seien im Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses festgeschrieben worden: Die Trennung der haus- und fachärztlichen Vergütungsanteile bleibe bis 2011, extrabudgetäre Leistungen könnten überwiegend zu ähnlichen Konditionen wie bisher vergütet werden und aus den alten Bundesländern fließe kein Honorar ab. „Aber die von uns schon lange befürchteten und prognostizierten Honorarverschiebungen zwischen und innerhalb aller Arztgruppen sind nun unvermeidbar“, sagte der KV-Vorsitzende Dr. Spiro. Die Rechenwege zur Festlegung der einzufordernden Kassenvergütungen und insbesondere der den Ärzten und Psychotherapeuten zuzuteilenden RLV (Regelleistungsvolumina) seien äußerst kompliziert. Da die regionalen Verhandlungen mit den Kassenverbänden bis zum 15. November 2008 abgeschlossen sein müssten, erscheine die Anrufung des Schiedsamtes deshalb heute schon mehr als wahrscheinlich. dass dann bundesweit einheitliche Behandlungsbedarfe zur Grundlage der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen gemacht werden müssten. Bremen habe traditionell (so wie die anderen Stadtstaaten) im Vergleich zum Durchschnittswert aller KVen einen höheren Leistungsbedarf je Versicherten, so dass bei einer undifferenzierten Vereinheitlichung wohl ein Honorarabfluss aus Bremen befürchtet werden müsste. Derzeit stelle die KV Bremen Gründe für den höheren Bremer Leistungsbedarf im vertragsärztlichen Sektor zusammen. Beispielsweise würden im kleinsten Bundesland 50 Prozent aller Herzkatheteruntersuchungen ambulant erfolgen, während das sonst nur 15 Prozent seien; weitere Beispiele würden derzeit auf ihre Relevanz überprüft. Dr. Spiro appellierte an alle KV-Mitglieder, ihre Körperschaft bei der Plausibilisierung des regionalen Leistungsbedarfs zu unterstützen und mögliche weitere Belege für die besondere Versorgungssituation im Stadtstaat an den KV-Vorstand zu berichten. Höherer Leistungsbedarf in Bremen Erste Einblicke in die Honorarreform Inzwischen forderten einige KVen schon energisch Korrekturen ein; dies berge bei einer Neufestlegung der so genannten HVVQuote eine Gefahr für den Bremer Honorarzuwachs. Eine weitere Gefahr für das Bremer Vergütungsniveau drohe allerdings im Jahr 2010: Dr. Köhler u. a. entnähmen dem SGB V, Oltmann Willers, Leiter der Vertragsabteilung bei der KV Bremen, erläuterte den Vertretern die Grundzüge der bevorstehenden Honorarreform. Zu den beschlussrelevanten Teilen gehört die Festlegung des Orientierungswertes auf 3,5058 Cent (Beschlussteil A). Mit dieser neuen Einheit werden Kassenär ztliche Vereinigung Bremen Ausschreibung von Vertragsarztsitzen Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus: Für den Planungsbereich Bremen-Stadt ■ zwei frauenärztliche Vertragsarztsitze ■ drei hausärztliche Vertragsarztsitze ■ einen chirurgischen Vertragsarztsitz Für den Planungsbereich Bremerhaven ■ einen kinderärztlichen Vertragsarztsitz Bewerbungen um diese Vertragsarztsitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten. Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen unter Tel. 0421/34 04-332 (Manfred Schober) erfragt werden. 15 16 INTERN alle Leistungen zukünftig bewertet. Einige Leistungsbereiche werden zuvor allerdings im EBM höher bewertet, so dass hier gemessen an der heutigen Bewertung höhere Punktwerte zum Ansatz kommen. Dies sind extrabudgetäre Leistungen (z. B. Prävention, Ambulantes Operieren) und Leistungen, die nicht im Regelleistungsvolumen enthalten sind (z. B. Schmerztherapie, Akupunktur, antragspflichtige Psychotherapie). Im weiteren entscheidenden Beschlussteil B ist die Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2009 geregelt. Basis hierfür war der Leistungsbedarf 2007. Hier hat sich entschieden, wie viel Geld in das System kommt. Der Beschlussteil D regelt die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen. Die Bewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen wird um 29,23 Prozent angehoben und führt bundesweit zu einer einheitlichen Vergütung der Einzeltherapie von 79,51 Euro. Der Beschlussteil F legt die Berechung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina (RLV) fest. Das Regelleistungsvolumen ist ab 2009 das Instrument zur Mengenbegrenzung. Es wird für jede einzelne Arztpraxis in Euro festgelegt und soll so Honorarsicherheit bieten. Das praxisindividuelle RLV errechnet sich aus einer durchschnittlichen Leistungsmenge pro Patient, die jeweils für eine ganze Arztgruppe gilt (Fallwert), und der Zahl der Patienten, die die Praxis versorgt. Als Basis für den Fallwert gilt der Leistungsbedarf des Jahres 2007, erhöht um den EBM-Effekt 2008. Für die Festlegung der Patientenzahl wird die Zahl aus dem jeweiligen Vorjahresquartal herangezogen. Die Bildung von Rückstellungen für die KVen soll der Teil G der Honorarreform re- B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 geln. Im letzten wichtigen Beschlussteil H werden die Anpassungen von Leistungsbewertungen im EBM vorgegeben (s. o.). Bundesweit läuft die Arbeit zur Umsetzung der Beschlüsse des Bewertungsausschusses in den jeweiligen KVen auf Hochtouren. Im derzeitigen Stadium sind noch eine Vielzahl von Unklarheiten herauszuarbeiten und mit den entscheidenden Gremien zu besprechen, berichtete der KV Vorsitzende. Blick auf Bremen Der VV-Vorsitzende Dr. Thomas Liebsch informierte die Vertreterversammlung darüber, dass die Psychotherapeutenkammer Bremen gemeinsam mit der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen und der DAK jüngst einen nicht über die die KV abzurechnenden IV-Vertrag über die Versorgung psychisch kranker Menschen abgeschlossen hat. Über Inhalte und Form liegen der KV Bremen derzeit keine offiziellen Informationen vor, auch im Vorfeld wurde die KV Bremen nicht über die gesonderten Verhandlungen der Psychotherapeutenkammer über einen Honorarvertrag außerhalb des KV Systems informiert. Der Bremer Hausärztevertrag beschäftigt die KV-Spitze ebenfalls intensiv. Die Kassen hatten bei internen Wirtschaftlichkeitsprüfungen Ende Juli festgestellt, dass die Arzneimittelkosten bei Patienten innerhalb des Hausärztevertrages stärker gestiegen waren als die durchschnittlichen Arzneimittelkosten in Bremen und deshalb erwogen, den Vertrag zu kündigen. Die KV Bremen, der die Kassenzahlen nicht nachvollziehbar sind, konnte erreichen, dass die Kündigung zunächst nicht ausgesprochen wurde, berichtete Dr. Liebsch. Selbstverständlich wurde umgehend der HZV-Ver- tragsausschuss einberufen, um die Situation genauer zu analysieren und die Kassendaten zu diskutieren; er tagte Ende September. Über die weiteren Schritte wird die KV Bremen zeitnah berichten. Ausschüsse neu besetzt Über zahlreiche Nachbesetzungen für verschiedene Ausschüsse wurden von der VV der KV Bremen in geheimer Wahl entschieden: Die Nachfolge von Dr. Peter Schütte aus Bremen im Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen tritt Dr. Wilhelm Kröncke an. Zur Stellvertreterin wurde Dr. Bettina Ifflaender gewählt. Neu in den Landesauschuss Ärzte/ Krankenkassen wählte die VV Dr. Norbert Langen. Im Berufungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen nimmt der Dipl. Psych. Eckhard Frerks als Nachfolger von Dr. Dietrich Haupt seine Arbeit auf. In den Beratenden Fachausschuss Psychotherapie wurden Dr. Susanne Reinecke und die Psychologische Psychotherapeutin Inge Hahn als Stellvertreterinnen gewählt und übernehmen damit die Ämter von Dr. Gerd Hochapfel bzw. Eckhard Frerks. Ärztlicher Notdienst in Bremerhaven Ärztlicher und Kinderärztlicher Notdienst Bremerhaven sind seit Anfang August am St. Joseph Hospital tätig. Nach dem Umbau der angemieteten Räume wurde jetzt von beteiligten Ärzten noch einmal gemeinsam mit dem Vorstand der KV Bremen vor Ort über eine weitere Optimierung der Behandlungsräume beraten. Die nächste Vertreterversammlung findet am 9. Dezember in Bremen statt. Mädchen- und Frauengesundheit Gemeinsame Erklärung zur HPV-Impfung und zur Verhinderung von Gebärmutterhalskrebs Folgende ärztliche Organisationen und Behörden haben eine konsentierte Information zum Thema Impfung gegen Humane Papillom Viren (HPV) herausgegeben: ■ Ärztekammer Bremen, ■ Berufsverband der Frauenärzte e. V., Landesverband Bremen, ■ Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V., Landesverband Bremen, ■ Bremische Zentralstelle für die Verwirklichung der Gleichberechtigung der Frau (ZGF), ■ Gesundheitsamt Bremen, ■ Gesundheitsamt Bremerhaven, ■ Hausärzteverband Bremen e. V., Landesverband Bremen, ■ Senatorin für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales. Die Gemeinsame Erklärung der genannten ärztlichen Organisationen und Behörden finden Sie im Internet auf der Homepage der Ärztekammer Bremen unter www.aekhb.de. INTERN B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Versichertenbefragung der KBV Die Bremer Ergebnisse Nach einer ersten Versichertenbefragung im Jahr 2006 hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) von Mai bis Juni dieses Jahres erneut eine repräsentative Bevölkerungsumfrage mit detaillierter Bewertung der 17 KVen durchführen lassen. 27 Prozent (24 Prozent) Vorsorge-Untersuchungen bzw. Impfungen. 26 Prozent (17 Prozent) der Bremer Patienten und damit signifikant mehr als anderswo und doppelt so viele wie im Jahr 2006 waren mindestens einmal so unzufrieden mit ihrem Arzt, dass sie sich beschweren wollten. Letztlich haben es dann zwar nur 10 Prozent (6 Prozent) getan, aber 16 Prozent (11 Prozent) haben aus diesem Grund den Arzt gewechselt. Auswirkungen der Gesundheitsreform Der Vergleich der Bremer Ergebnisse mit den jeweiligen gesamtdeutschen Parametern (nachfolgend in Klammern jeweils die Werte für Deutschland) sieht wie folgt aus: Hierzulande waren wie überall gut 80 Prozent der Befragten in den zurückliegenden Monaten beim Arzt, wobei 37 Prozent (43 Prozent) nur den Hausarzt, 22 Prozent (17 Prozent) nur den Facharzt und 41 Prozent (40 Prozent) beide aufsuchten. In Bremen gingen 33 Prozent (30 Prozent) der Patienten ein- bis zweimal zum Arzt, 50 Prozent (55 Prozent) drei- bis zehnmal und 18 Prozent (15 Prozent) mehr als zehnmal. 90 Prozent (92 Prozent) der Bremer Patienten haben ein gutes bis sehr gutes Vertrauensverhältnis zu ihrem Arzt und 93 Prozent (= D) beurteilen dessen Kompetenz in gleicher Weise. Wichtige Kriterien für die Patienten Außer der medizinischen Qualifikation des Arztes spielt für 73 Prozent (77 Prozent) der Bremer Patienten beim Praxisbesuch Freundlichkeit eine wichtige Rolle und für 40 Prozent (= D) kurze Wartezeiten. Realiter bekamen 47 Prozent (49 Prozent) innerhalb von drei Tagen einen Termin, aber 38 Prozent (31 Prozent) mussten z. T. deutlich länger darauf warten; 20 Prozent (= D) waren mit ihrer Terminvergabe unzufrieden. 68 Prozent (65 Prozent) konnten die Arztpraxis in weniger als zehn Minuten erreichen, die in 74 Prozent (68 Prozent) näher am Wohnals am Arbeitsort lag. Für den Weg benutzten nur 39 Prozent (59 Prozent) das Auto. Mit 60 Prozent (47 Prozent) wurden in Bremen signifikant häufiger als im Durchschnitt Gemeinschaftspraxen aufgesucht. In allen Praxen betrug die Wartezeit für 71 Prozent (= D) der Patienten weniger als 30 Minuten. So wie überall war mit 47 Prozent (48 Prozent) eine akute Krankheit häufigster Grund des Arztbesuchs. Es folgen mit 23 Prozent (25 Prozent) ein chronisches Problem und mit 91 Prozent (98 Prozent) der Bremer haben einen Hausarzt; mit 26 Prozent (19 Prozent) nehmen signifikant mehr als anderswo an einem Hausarztmodell teil. 8 Prozent (13 Prozent) von ihnen empfinden hierdurch ihre Versorgung verbessert, 8 Prozent (9 Prozent) verschlechtert und 79 Prozent (75 Prozent) unverändert. 66 Prozent (62 Prozent) der Nicht-HZV-Teilnehmer haben schon davon gehört. Mögliche Teilnahmegründe könnten für sie hier wie anderswo sein: Bessere Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten, besondere Serviceleistungen, Erstattung der Praxisgebühr, finanzieller Bonus der Krankenkasse und schließlich der Rat des Hausarztes. Infolge der aktuellen Gesundheitsreform hat sich für 19 Prozent (15 Prozent) die Qualität der medizinischen Versorgung verschlechtert, für 3 Prozent (= D) verbessert und für 75 Prozent (77 Prozent) ist sie gleich geblieben; die persönlichen Gesundheitsausgaben sind bei 40 Prozent (41 Prozent) gestiegen, bei 4 Prozent (2 Prozent) gesunken und bei 53 Prozent (= D) unverändert. Eine kostenbedingte NichtVerordnung von Medikamenten beklagten 9 Prozent (10 Prozent) der Befragten. Aut-idem zur Kostendämpfung Mit 63 Prozent (49 Prozent) haben signifikant mehr Patienten als anderswo Erfahrung mit der Aut-idem-Substitution gemacht, wobei dieses Kostendämpfungsinstrument von ebenfalls statistisch signifikanten 57 Prozent (50 Prozent) der Versicherten für richtig gehalten wird. Als Möglichkeit zur Senkung des Krankenkassenbeitrags würden von den bisher „Normalversicherten“ 61 Prozent (62 Prozent) einen Tarif mit Beitragsrückerstattung wegen Nicht-Inanspruchnahme wählen, 60 Prozent (59 Prozent) eine obligate HZV, 35 Prozent (29 Prozent) die Kostenerstattung, 27 Prozent (25 Prozent) einen Selbstbehalt und 22 Prozent (25 Prozent) den Wechsel zu einem von der Krankenkasse bestimmten Arzt. Individuelle Gesundheitsleistungen Nach individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) haben 21 Prozent (19 Prozent) der Bremer Patienten von sich aus gefragt, und zwar 40 Prozent (42 Prozent) beim Hausund 53 Prozent (54 Prozent) beim Facharzt. 22 Prozent (= D) der Patienten wurden IGeL vom Arzt angeboten, davon 15 Prozent (26 Prozent) vom Hausarzt und 84 Prozent (70 Prozent) vom Facharzt. 85 Prozent (= D) der Betroffenen empfanden die Überlegenszeit vor Annahme als ausreichend und 72 Prozent (65 Prozent) entschlossen sich dann zu der selbst bezahlten Leistung. Verbessert hat sich anschließend das Verhältnis zum eigenen Arzt für 6 Prozent (5 Prozent) der Patienten, verschlechtert für 9 Prozent (= D) und unverändert blieb es bei 85 Prozent (83 Prozent). Befragt, wie sie ihren Gesundheitszustand in den letzten vier Wochen beschreiben würden, antworteten 39 Prozent (36 Prozent) der Bremer mit ausgezeichnet/sehr gut, 39 Prozent (44 Prozent) mit gut und 22 Prozent (19 Prozent) mit weniger gut/schlecht. Die letzte Frage galt den künftigen Erwartungen der Menschen hinsichtlich ihrer Gesundheit. Diese sind in Bremen statistisch signifikant höher ausgeprägt als anderswo: 76 Prozent (72 Prozent) schauen dabei optimistisch/sehr optimistisch und nur 22 Prozent (26 Prozent) pessimistisch/sehr pessimistisch in die Zukunft. Resümee Die in der Summe positiven Daten Bremens zeigen nur vereinzelt statistisch signifikante Abweichungen zu den Bundeswerten. Allerdings sollten einzelne Ergebnisse schon Anlass zur kritischen Reflexion liefern: Woher rührt die vergleichsweise hohe Zahl unzufriedener Bremer Patienten? Bietet das Zeitmanagement der Praxen Verbesserungsmöglichkeiten? Können die gute regionale Infrastruktur und der Zukunftsoptimismus der Bremer genutzt werden, um einen höheren Zufriedenheitsgrad zu erreichen? Die Antworten wird die nächste Versichertenbefragung liefern. Dr. Till C. Spiro Vorsitzender des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen 17 18 AKTUELLES B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 A K A D E M I E F Ü R F O R T- U N D W E I T E R B I L D U N G Veranstaltungsinformationen Fortbildungsreihe Bremerhaven Infektionen Kultur und Krankheitskonzept – Ein Workshop 2. Arbeitskreis Hämotherapie 2008 Präoperative Diagnostik und Therapieoptionen bei Gerinnungsstörungen/Positiver DCT Die medizinische Versorgung von Menschen aus der Türkei und anderen islamischen Ländern ist anders als die Versorgung deutscher Patientinnen und Patienten. Eine Auseinandersetzung mit <Keines> den Hintergründen soll das Verständnis erleichtern und Missverständnisse abbauen. Termin: 07. – 08. November 2008, Freitag 18.00 – 22.00 Uhr, Samstag 10.00 – 16.00 Uhr, Kosten: 185,- (13 PKT). Termin: 9. Oktober 2008, 19.00 – 21.00 Uhr. Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT). Grundkurs Palliativmedizin Termin: 08. Oktober 2008, 19.30 – 21.30 Uhr, Ort: Hochschule Bremerhaven. Die Veranstaltung ist kostenfrei (3 PKT). 26. Sozialmedizinisch-Gutachterliches Kolloquium. Ärztliche Gutachten – eine Gratwanderung zwischen Mitteilungspflicht und Schweigepflicht? (Teil 2) Termin: 15. Oktober 2008, 17.00 – 19.00 Uhr, Ort: Gesundheitsamt Bremen, Sitzungsraum Neubau. Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT). Zusammenarbeit von Kinder- und Jugendärzten mit dem Jugendamt beim Kinderschutz Kooperationsveranstaltung mit dem Berufsverband der Kinderund Jugendärzte. Vorstellung des Modells aus Stuttgart; Untersuchung des Gebotes zum Datenschutz als mögliches Hindernis. Prof. Dr. Graalmann-Scheerer, Generalstaatsanwältin Bremen. Termin: 15. Oktober, nachmittags. Die Veranstaltung ist kostenfrei. Vorlesungsserie für Radiologie-Weiterbildungsassistenten Radiologische Diagnostik von NNH und Gesichtsschädel, Schädelbasis und Hals Termin: 21. Oktober 2008, 18.00 – 19.30 Uhr, Die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 PKT). Curriculum Ärztliche Führung Kooperationsveranstaltung der Ärztekammern Bremen, Hamburg und Schleswig-Holstein. Qualifikationsschwerpunkte sind die systematische und praxisorientierte Auseinandersetzung mit dem Thema Führung, die Weiterentwicklung von kommunikativen und interaktiven Fähigkeiten sowie Konfliktmanagement. Vorgestellte Führungsinstrumente werden praktisch erprobt. Termine: 27. – 31. Oktober 2008 und 26. – 30. Januar 2009, Kosten: 2650,- Euro (2 x 40 PKT), Veranstaltungsort: Ärztekammer Hamburg. Modulares Curriculum Psychotraumatologie Grundlagen der Traumatherapie Termin: 01. November 2008, 09.30 – 15.30 Uhr, Kosten: 120,- Euro (6 PKT). Einführungsseminare QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen Termin: 07. – 08. November 2008, weitere Termine in 2009. Für Psychotherapeuten: 14. – 15. November 2008, Freitag Nachmittag und Samstag Ganztägig. Kosten: 235,-/150,- Euro (18 PKT). Der Kurs Palliativmedizin wendet sich an alle Ärztinnen und Ärzte, die ambulant oder stationär schwerkranke und sterbende Menschen betreuen und ist ebenso offen für Interessierte aller Fachrichtungen. Er ist nach dem Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin aufgebaut und wird zukünftig eine der Voraussetzungen für den Erwerb der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin sein. Termin: 19. – 22. November 2008, 40 Stunden, Kosten: 500,- Euro (40 PKT). Aufbaukurse für 2009 in Planung! Medical English „Focus“ für Ärztinnen und Ärzte In diesem Seminar werden ausgewählte Aspekte aus den Bereichen Anamnese Befunderhebung, Diagnostik und Therapie sprachlich beleuchtet. In Kleingruppenarbeit und Rollenspielen werden diese sprachlichen Strukturen, sowie Redewendungen und Fragetechniken spielerisch gefestigt, um so das sprachliche Handeln in der Arzt-Patient Interaktion zu verbessern. Termin: 26. November 2008, 15.00 – 20.00 Uhr, Kosten: 75,- Euro (6 PKT). Impfcurriculum für Ärzte Die Impfstrategien unterliegen aufgrund der sich ändernden epidemiologischen Situation einem ständigen Wandel. Eine mobile Gesellschaft, die in ferne Länder aufbricht, hat ebenso Fragen und Informationsbedarf zur Reisemedizin. Bei diesem Fortbildungsthema geht es um aktuelle Informationen und Empfehlungen zum Impfen wie z. B. HPV-Impfung sowie zur Prävention von Infektionskrankheiten. Termin: 07. Februar 2009 Kosten: 95,- Euro (10 PKT). Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: [email protected] (Friederike Backhaus, Yvonne Länger) AKTUELLES B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Ärztekammer Bremen Änderungen der Weiterbildungsordnung in Kraft getreten Am 22. August 2008 sind die im Herbst letzten Jahres beschlossenen Änderungen der Weiterbildungsordnung 2005 in Kraft getreten. Die wesentlichen Neuerungen sind: ■ Eine Befugnis kann auch für eine Facharztweiterbildung und zwei Zusatzbezeichnungen erteilt werden. ■ Anpassungen der Paragraphen 18 und 19 an die neu gefasste Berufsanerkennungsrichtlinie 2005/36/EG. ■ Aufnahme von Impfungen in die allgemeinen Inhalte der Weiterbildung. Diese sind fakultativer Inhalt aller Fachgebiete. Kenntnisse können in einer von der Ärztekammer anerkannten Kursweiterbildung erworben werden. ■ Facharztkompetenz Orthopädie und Unfallchirurgie im Gebiet Chirurgie: Die Absätze 4 und 5 der Übergangsbestimmungen wurden mit der Frist 31. Dezember 2011 versehen. ■ Weiterbildungsinhalte haben sich geändert in den Gebieten – Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, – Psychiatrie und Psychotherapie – und in der Zusatzbezeichnung Psychotherapie –fachgebunden. ■ Spezielle Übergangsbestimmungen wurden eingeführt für die Zusatzbezeichnungen – Psychoanalyse, – Psychotherapie –fachgebunden– Spezielle Unfallchirurgie. Einzelheiten können auf unserer Homepage unter www.aekhb.de/Weiterbildung/ Weiterbildungsordnung eingesehen werden. Buchmarkt Diagnose Rheuma Lebensqualität mit einer entzündlichen Gelenkerkrankung Das Buch zeigt, dass es auch mit einer chronischen Erkrankung möglich ist, eine hohe Lebensqualität zu erzielen und positiv mit der Krankheit umzugehen. Das weiß die Co-Autorin aus eigener Erfahrung, da sie selbst seit 21 Jahren an chronischer Polyarthritis leidet. Ihr Weg zeigt beispielhaft, wie Betroffene leichter und besser mit der Krankheit umgehen können. Der Die Neueinführung der Facharztbezeichnung Innere Medizin (ohne Schwerpunkt) wurde erst im Juni 2008 seitens der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen beschlossen. Hierzu liegt eine Genehmigung der Aufsichtsbehörde noch nicht vor. Brigitte Bruns-Matthießen, Fachärztin für Innere Medizin und Schwerpunkt Nephrologie, Leiterin Abteilung für Weiterbildung der Ärztekammer Bremen 10. Bremer Hausärztetag Atlas der Homöosiniatrie Grundlagen und Anwendung Daniela Loisl, Rudolf Puchner Facharzt/Fachärztin Innere Medizin Jetzt anmelden Harald Kämper Die Homöosiniatrie führt die Komplexhomöopathie mit der Akupunkturlehre und der Injektionstherapie zu einem anspruchvollen Therapiekonzept zusammen. Dieser Atlas ist Einführung und Therapieleitfaden in einem. Im Mittelpunkt stehen die Akupunkturpunkte mit ihren Zielstrukturen und anatomischen Besonderheiten sowie die in der Injektionstherapie eingesetzten Arzneimittel. Der Autor vermittelt hier die praktikable Quintessenz aus sorgfältigem Studium der klassischen Auch stehen wir für Rückfragen selbstverständlich gern zur Verfügung. Lehren und jahrzehntelanger Erfahrung in deren Anwendung. In der täglichen Behandlungspraxis zeigen sich bemerkenswerte Erfolge – in angemessener Zeit und zu akzeptablen Kosten. Haug Verlag, 2008, 79 Seiten, 151 farb. Abb., 29,95 €, ISBN 978-3-8304-7293-3 erfahrene Rheumatologe Dr. Rudolf Pucher beschreibt leicht verständlich Krankheitsbilder des rheumatischen Formenkreises und zeigt aktuelle Therapiemöglichkeiten auf. Die zweite Auflage ist außerdem um ein Glossar erweitert worden. Das Buch soll nicht nur Betroffenen Mut machen, sondern kann auch für den Umgang mit Rheumapatienten sehr hilfreich sein. SpringerWienNewYork, 2008, 2. Aufl., 153 S., 20 Abb., 19,95 €, ISBN: 978-3-211-75637-9 Der Zehnte Bremer Hausärztetag findet am Mittwoch, den 19. November 2008 von 10.00 bis 19.30 Uhr im Atlantic-Hotel an der Galopp-Rennbahn statt. Zum dritten Mal werden ganztägige Veranstaltungen für Hausärzte, Patienten, WeiterbildungsAssistenten und Medizinische Fachangestellte angeboten. Die 13 Veranstaltungen werden mit insgesamt 27 CME-Punkten zertifiziert. Die Themen lauten unter anderem: „Case-Management in der Versorgung Depressiver“, „DMP-Update-Veranstaltung zu allen 4 DMPs“ sowie „Die neue DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen“ und „Ulcus cruris – modernes Wundmanagement“. Den Abschlussvortrag „Besonderheiten hausärztlicher Medizin“ hält Professor Harald Abholz, außerdem wird der 1. Bremer Hausarzt-Innovations-Preis verliehen. Für Mitglieder von Hausärzteverband und Verband hausärztlicher Internisten kostenfrei. Anmeldungen bitte per Fax an das Büro des Hausärzteverbandes unter Tel. 0421/5207979-1. 19 20 AKTUELLES B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Punktekonto Online einsehbar Die Ärztekammer bietet allen Mitgliedern die Möglichkeit, den Stand der Fortbildungspunkte online abzufragen. Über die Homepage der Ärztekammer www.aekhb.de ist in der Rubrik Fortbildung das Online-Punktekonto erreichbar. Die Inhalte des Punktekontos können abgerufen werden, wenn Sie sich am System registrieren lassen. Zahlen bestehen (Bitte Groß- und Kleinschreibung beachten). Nach der erfolgreichen Registrierung erhalten Sie von der Ärztekammer per E-Mail eine Bestätigung mit der von Ihnen gewünschten Benutzerkennung. Bitte archivieren Sie diese E-Mail in Ihren Unterlagen. Anmeldung – Kennwort ändern Innerhalb einer Woche erhalten Sie dann auf dem Postwege ein aus dem EDV-System der Ärztekammer generiertes Kennwort. Aus datenschutzrechtlichen Gründen muss dieses Kennwort bei der ersten Anmeldung geändert werden. Sie werden vom System dazu aufgefordert. Damit wird gewährleistet, dass nur Sie persönlich über die Zugangsdaten zu Ihrem Punktekonto verfügen. Punktekonto-Ansicht Registrierung Für eine eindeutige persönliche Zuordnung der Punktekonten ist es notwendig, dass Sie Ihre persönlichen Daten angeben. Dieser Prozess wird mit dem Button „Registrieren“ gestartet. Zusätzlich ist eine so genannte Benutzerkennung erforderlich, die von Ihnen gewählt werden kann. Die Benutzerkennung muss mindestens sechs Zeichen umfassen und darf nur aus Buchstaben und Soweit Sie noch kein Fortbildungszertifikat erworben haben, werden in chronologischer Reihenfolge alle Fortbildungsveranstaltungen dargestellt, die Ihrem Punktekonto bisher gutgeschrieben worden sind. Auf Ihrem Online-Punktekonto befinden sich Punkte von anerkannten Fortbildungsveranstaltungen ab dem 01.10.2005, wenn von Ihnen die Barcode-Etiketten eingesetzt wurden und vom Veranstalter die Meldungen an den Elektronischen-Informations-Verteiler (EIV) bzw. die Rücksendung der Teilnehmerlisten mit Barcode an die Akademie für ärztliche Fortbildung erfolgt ist. Sollten Sie bereits ein Fortbildungszertifikat erhalten haben, so werden die Fortbildungspunkte, die diesem Zertifikat zugrunde liegen, nicht mehr angezeigt. Sicherheit Ihrer Daten Die Daten die nach Ihrer persönlichen Anmeldung am Bildschirm sichtbar sind, werden über eine sichere Verbindung aus dem System der Ärztekammer übertragen. Die Daten werden also nur für diese temporäre Sitzung zur Verfügung gestellt. In dem Augenblick in dem Sie sich abmelden bzw. Ihren Browser schließen, werden die übertragenen Inhalte gelöscht. Franz-Josef Blömer, Nicole Gerken, Ärztekammer Bremen Internetauftritt überprüfen Strafbare Werbung für Schwangerschaftsabbrüche Auf die Strafbarkeit von Werbung für Schwangerschaftsabbrüche (§ 291a StGB) hat kürzlich die Bremer Generalstaatsanwältin hingewiesen. Um den Straftatbestand des § 219a StGB zu erfüllen, genügt es bereits, dass auf der Homepage eines Arztes in sachlicher Weise darüber informiert wird, dass Schwangerschaftsabbrüche zum Leis- tungsspektrum der Praxis gehören. Immer wieder erstatten so genannte „Lebensschutzvereine“ Strafanzeigen gegen Ärzte, die auf ihren Homepages Schwangerschaftsabbrüche als Praxisleistung aufführen. Bitte überprüfen Sie deshalb Ihren Internet-Auftritt und auch Ihre Flyer darauf hin, ob Sie dort auf die Vornahme von Schwangerschaftsabbrüchen hin- weisen. Für Rückfragen steht Ihnen gerne PD Dr. jur. Heike Delbanco unter der Telefonnummer 0421/3404-234 oder per E-Mail ([email protected]) zur Verfügung. PD Dr. jur. Heike Delbanco, Hauptgeschäftsführerin der Ärztekammer Bremen RECHT B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Schweigepflicht von Arbeitnehmern Wie und durch wen erfolgen Außenkontakte? In den vergangenen Wochen hat die Ärztekammer Bremen zahlreiche Anfragen erhalten, die sich mit dem Fragenkomplex „arbeitsrechtliche Schweigepflicht für Arbeitnehmer“ beschäftigen. Grundsätzlich gilt: Der Arbeitgeber (z. B. Krankenhausträger) kann, soweit es um die Beantwortung behördlicher Anfragen im Rahmen der Dienstaufgaben geht, Äußerungen seiner Mitarbeiter zunächst intern sammeln und im Rahmen von Dienstanweisungen regeln, ■ wie und ■ durch wen Außenkontakte erfolgen. Im Einzelfall kann dazu vom Arbeitgeber gegebenenfalls einem Mitarbeiter aufgegeben werden, seine Stellungnahme zunächst einer internen, zentralen Stelle vorzulegen oder sie von dort weiterleiten zu lassen. Eine derartige Regelung im Rahmen einer Dienstanweisung liegt grundsätzlich innerhalb des dienstlichen Weisungsrechts eines öffentlichen oder privaten Arbeitgebers. Insbesondere kann der Arbeitgeber auf diese Weise sicherstellen, dass unterschiedliche (öffentliche) Stellungnahmen in derselben Sache vermieden werden. Wenn eine Stellungnahme des betreffenden Arbeitnehmers durch den Arbeitgeber ausdrücklich angefordert wird, ist diese gegebenenfalls über die vom Arbeitgeber festgelegte Stelle zu veranlassen. Arbeitsrechtliche Konsequenzen drohen Wenn ein Arbeitnehmer gegen eine derartige Dienstanweisung des Arbeitgebers verstößt, kann dies im Einzelfall arbeitsrechtliche Konsequenzen haben. Voraussetzung ist, dass die Dienstanweisung innerhalb der Direktionsbefugnis des Arbeitgebers liegt und deshalb als zulässige Ausgestaltung des Arbeitsverhältnisses anzusehen ist. Die Weisung des Arbeitgebers, Äußerungen gegenüber Behörden oder gegenüber der Presse nur über eine vom Arbeitgeber benannte Stelle abzugeben, ist grundsätzlich zulässig und daher zu beachten. Meinungsfreiheit bleibt gewahrt Anders zu beurteilen ist die Beteiligung eines Arztes an der politischen Auseinandersetzung im Rahmen seines Engagements in ärztlichen Körperschaften (z.B. Ärztekammer Bremen, Kassenärztliche Vereinigung Bremen) oder anderen Zusammenschlüssen (z. B. Marburger Bund): Insoweit ist es jedem Arbeitnehmer zwar nicht gestattet, betriebliche Geheimnisse weiterzugeben oder Interna aus dem Betrieb des Arbeitgebers preiszugeben. Dagegen sind Meinungsäußerungen oder Beiträge zum „Meinungskampf“ von der verfassungsrechtlich garantierten Meinungsfreiheit eines jeden Arbeitnehmers gedeckt. Gegenstand solcher geschützten Äußerungen kann aber im Einzelfall nur die persönliche, individuelle Meinung des Arbeitnehmers oder des von ihm repräsentierten Zusammenschlusses sein. Die Preisgabe von Tatsachen aus dem Betrieb des Arbeitgebers ist dagegen durch die Meinungsfreiheit grundsätzlich nicht gedeckt. Es gilt die arbeitsvertraglich vereinbarte oder tarifvertraglich gültige Verpflichtung, über Angelegenheiten, deren Geheimhaltung durch gesetzliche Vorschriften vorgesehen oder vom Arbeitgeber angeordnet ist, Verschwiegenheit zu wahren. Dies gilt auch über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses hinaus. Sonderfall: Kammer und KV Nicht zulässig ist eine Dienstanweisung des Arbeitgebers, mit der Ärzten die Abgabe von Stellungnahmen verboten wird, zu denen sie aus berufsrechtlichen oder anderen Gründen verpflichtet sind. Dies betrifft insbesondere Äußerungen gegenüber der Ärztekammer Bremen oder der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen, die unmittelbare Folge von auf Rechtsvorschriften beruhenden Mitwirkungspflichten berufsrechtlicher oder sozialversicherungsrechtlicher bzw. vertragsarztrechtlicher Natur sind. Im Einzelfall sollten Sie sich bei Zweifelsfragen durch die Ärztekammer Bremen beraten lassen, ob eine beabsichtigte Stellungnahme gegenüber Dritten zulässig ist. Wolf Martin Nentwig, Rechtsanwalt und Notar, Claus Pfisterer, Fachanwalt für Medizinrecht, Bremen IMPRESSUM Bremer Ärztejournal Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978 Internet: www.bremer-aerztejournal.de Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, Internet: www.aekhb.de. Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, Internet: www.kvhb.de Für den Inhalt verantwortlich: Franz-Josef Blömer, Günter Scherer Autoren dieser Ausgabe: Franz-Josef Blömer, Brigitte Bruns-Matthießen, Dr. Gerd Burmester, Wolfgang Faulbaum-Decke, PD Dr. jur. Heike Delbanco, Nicole Gerken, Dr. Iris Gerlach, Dr. Walter Klingelhöfer, Prof. Dr. Jens Gert Kuipers, Prof. Dr. Bernd Mühlbauer, Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Wolf Martin Nentwig, Claus Pfisterer, Dr. Till C. Spiro, Ulrich Weigeldt, Dr. Hans Wille Redaktion: Andrea Klingen (Ltg.), Claudia Krause Anschrift der Redaktion: Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen Gestaltung: Peter Schoppe Werbeagentur GmbH Verlag: Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 05 11/ 62 62 66-3, Fax 05 11/ 90 92 50-22 Verantwortlich für die Anzeigen: Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Jasmin Temel, Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 05 11/ 90 92 50-0 Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/08, gültig ab 1. Januar 2008. Druck: Albat und Hirmke GmbH, Hannover, gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier 21 22 LESERBRIEFE B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Leserbriefe Veröffentlichungen in dieser Rubrik sind keine redaktionellen Meinungsäußerungen. Damit möglichst viele Leser zu Wort kommen, muss die Redaktion Einsender von Leserbriefen zumeist zur Kürzung der Zuschriften auffordern. Leserbrief zum Artikel „Arzttasche – welche Medikamente sind notwendig?“, Bremer Ärztejournal 07-08/08 Die von den beiden Mitarbeitern des Institutes für Pharmakologie erstellte Medikamentenliste ist sehr interessant. Aus hausärztlicher Sicht seien folgende Anmerkungen dazu gestattet – schließlich sind Hausbesuche eine Domäne hausärztlicher Tätigkeit. Meines Erachtens haben die beiden Antiarrhythmika Ajmalin und Verapamil nichts in einer Hausbesuchstasche zu suchen. Ohne einen - meist nicht beim Hausbesuch vorhandenen - EKG-Monitor sollten sie nicht verabreicht werden. Wir haben in Bremen kurze Wege - ein RTW mit Monitor und i.v.-Medikamenten ist rasch zur Stelle. Das Antacidum Algedrat kann für wenig Geld in der Apotheke gekauft werden - es ist meines Erachtens nicht nötig, es in der Hausbesuchs-Tasche mitzuführen. Fünf Ampullen des BenzodiazepinAntidots Flumazenil kosten 90,00 Euro. Das Medikament hat nur eine kurze Verfallszeit. Auch im Notdienst wird es kaum gebraucht. Ohnehin müsste ein Patient, der es bekommen hat, stationär überwacht werden. Die Substanz ist für eine Hausbesuchstasche verzichtbar. Ich frage mich auch, ob das Mitführen von Heparin-Spritzen wirklich sinnvoll ist. Meines Wissens sollte vor Heparin-Behandlung zum späteren Nachweis einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie eine Blutbildkontrolle erfolgen, damit man einen Ausgangswert hat. Fraglich ist meines Erachtens weiter, ob Ipratropium einen Stellenwert neben Salbutamol hat. Wie die Autoren richtig schreiben, sollte eine Hausbesuchstasche einfach bepackt und Autorenstellungnahme zum Leserbrief von Günther Egidi Sehr geehrter Herr Kollege Egidi, vielen Dank für Ihre konstruktiven Anmerkungen, die wir gerne kommentieren. Wir verstehen diese Liste als Vorschlag. Sie basiert nicht auf einem Konsens mit bzw. zwischen allen potenziell möglichen Anwendern. Wie im Begleittext erwähnt, hängt die tatsächliche Auswahl der Mittel sehr von den Rahmenbedingungen ab, in denen Hausbesuche durchgeführt werden. Wir wollen mit unserer Zusammenstellung eine Diskussionsgrundlage anbieten. Selbstverständlich muss diese – in Qualitätszirkeln, Ärztetreffen oder „im stillen Kämmerlein“ – an die individuellen Bedürfnisse und Erfordernisse angepasst werden. Die konkreten Anmerkungen möchten wir wie folgt kommentieren: „Ajmalin, Verapamil ohne EKG-Monitor“ – Das empfehlen wir auch nicht. Es ist eine Option für solche Ärzte, die über einen Monitor verfügen. „Algedrat, Omeprazol “ – Hintergrund ist die Annahme, dass nicht alle Patienten jemanden haben, der nachts die Notapotheke aufsuchen kann. Antazida wirken zudem schneller als PPI. „Flumazenil ist teuer und selten benötigt“ – Dem stimmen wir zu. Der Einsatz wird nur sehr selten notwendig sein. In jedem Fall muss der Patient dann stationär weiter versorgt bzw. überwacht werden. Gedacht war eher an den Einsatz als „Diagnostikum" bei möglicherweise durch Benzodiazepine ausgelösten Vigilanzstörungen, wenn Unklarheiten bestehen und ein Abwarten nicht möglich ist. „Heparin“ – Als Indikationen sehen wir vor allem Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien. Eine BB-Kontrolle vor Gabe ist nicht zwingend; sie kann nachgeholt werden. Beim befürchteten HIT-II tritt der Thrombozytenabfall meist erst nach Tagen (selten Stunden) auf. Niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin sind ebenfalls möglich. übersichtlich sein. Sie sollte folglich nur eine Bronchien dilatierende Substanz enthalten. Auch Naloxon hat meines Erachtens nichts in der Hausarzttasche zu suchen. Die Probleme mit den unterschiedlichen Halbwertszeiten sind bekannt. Patienten, die Naloxon bekommen, müssen zur Überwachung in die Klinik. Omeprazol kann natürlich ein sinnvolles Medikament sein. Aber wann muss man es so dringend einsetzen, dass nicht jemand ein Rezept einlösen kann? Terbutalin s.c.? Ich würde bei einem mit Salbutamol nicht zu beherrschenden Asthma-Anfall Reproterol iv bei liegender Infusion bevorzugen. Der Stellenwert von Theophyllin ist hoch umstritten, das therapeutische Fenster ist sehr eng. Meines Erachtens sollte auch hier eher Reproterol eingesetzt werden. Prednisolon wirkt oral auch im Asthma-Anfall schnell genug - ein paar Tabletten nehmen weniger Platz weg als die Auflöse-Ampullen. Gegen psychische Exzitations-Krisen fehlt mir Tavor expidet. Die Substanz ist mit ihrer schnellen und sicheren Wirkung meines Erachtens unverzichtbar. Für die schnelle Behandlung lokaler Schmerzzustände fehlt mir ein lang wirksames Lokalanästhetikum wie Bupivacain. Weiterhin fehlt ein injzierbares Analgetikum wie Tramadol – ich verabreiche es gerne subkutan – beispielsweise wenn die Patienten erbrechen und Tabletten nicht gut schlucken können – dazu ein Antiemetikum. Generell würde ich begrüßen, wenn an der Erstellung einer Liste für eine Hausbesuchstasche Hausärzte beteiligt wären. Günther Egidi, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen Geringeres HIT-Risiko und bessere Datenlage sprechen sogar dafür. Allerdings hat man dann aber meist nicht die richtige (gewichtsadaptierte) Dosis zur Hand. „Ipratropium neben Salbutamol?“ – Ja, wirkt (z. B. bei Kindern) mit schwerem Anfall additiv. „Naloxon“ – Patienten müssen natürlich anschließend zur stationären Überwachung. „Terbutalin s.c. statt Reproterol iv“ – Terbutalin weil s.c. - Reproterol iv ohne Monitor erscheint uns gefahrenträchtig (siehe Ajamalin etc.).“Theophyllin iv statt Reproterol iv“ – Wir haben ausgiebig über die unsichere Datenlage und die Gefahren von Theophyllin diskutiert. Grund für die Aufnahme war, dass viele es wohl doch noch einsetzen. Intravenös applizierte ß-Mimetika wie Reproterol haben eine geringe therapeutische Breite. „Prednisolon oral statt iv“ – Ein parenterales Steroid sollte für schwere Allergien/Anaphylaxien verfügbar sein. Zusätzliche Tabletten sind aber sinnvoll. „Tavor expidet®“ – Unserer Einschätzung nach nicht zwingend, da es durch Diazepam ersetzt werden kann. Der schnellere Wirkeintritt bei oraler Gabe kann aber im Einzelfall von Vorteil sein. „Bupivacain“ – Was wäre hier eine Indikation im Rahmen hausärztlicher Notfälle? „Fehlendes Tramadol“ – Unretardiertes Tramadolol, besonders parenteral appliziert, weist eine schlechte Verträglichkeit (Übelkeit, Kollaps u.a.) auf. Die Liste verfügt über genügend Alternativen wie Paracetamol supp, Diclofenac supp. und ggf. Morphin. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. Gerd Burmester, Dr. Hans Wille, Institut für Klinische Pharmakologie, Bremen ANZEIGENBÖRSE B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08 Stellenmarkt Kinderarzt sucht Kollegin/Kollegen zur Unterstützung in der Praxis (Teilzeit). Chiffre 081006 Hausärztl. internist. Gemeinschaftspraxis Nachfolger für einen Partner gesucht, ab sofort. Chiffre 081005 Gynäkologin sucht Kollegin Hausärztliche Gemeinschaftspraxis zur regelmäßigen Mitarbeit an 2-3 halben Tagen pro Woche ab Januar 2009. Spätere Assoziation möglich, zentrale Lage. (Innere u. Allgemeinmedizin) in Bremen sucht Nachfolger/-in für einen Partner ab 2009. Chiffre 081009 Tel. 0421/3498323 FÄ f. Allgemeinmedizin sucht nettes Praxisteam für Jobsharing/Anstellung/ Assoziation. Ophthalmolog. Zentrum sucht Kollegin/Kollegen zur Kooperation/Assoziation. Flexible Teilzeit möglich. Zuschriften erbeten unter Chiffre 081004 Arbeitsmedizin TÜV Nord Meditüv bietet ab sofort WB-Stelle im Raum Bremen, auch Teilzeit möglich. Bitte nehmen Sie Kontakt auf mit Dr. Stephan Hübner unter Tel. 0511/9861357 oder [email protected] Tel. 0421/3399888 FÄ/FA Anästhesie Kinderarztpraxis als Nachfolger für Gemeinschaftspraxis mit großem OP-Zentrum gesucht. sucht netten Nachfolger, ab Oktober 2008. Chiffre 081001 Chiffre 081008 Gemeinschaftspraxis für Familienmedizin sucht eine junge Kollegin/Kollegen für mind. 6-monatige Weiterbildung. Wir bieten: Stadtrandlage, Primärärztliches Klientel (0a-102a) mit breitem Spektrum, ärztlichem Schichtdienst, 3300 € plus Notdienst. Strukturierte, qualitätskontrollierte hausärztliche Weiterbildung. Wir erwarten: Freude am Beruf des Hausarztes, engagierten Einsatz- und Lernwillen, wissenschaftliches Interesse. www.familienmedizin-bremen.de oder Tel. 0421/540852 Stuhr-Varrel (Landesgrenze Bremen) Praxisräume in Ärztehaus (Arzt-, Zahnarzt-Praxis und Apotheke vorhanden), 130 qm, 1. OG, neuer Fahrstuhl vorhanden, zentrale Ortslage, nebenliegend Filialen der Kreissparkasse und Volksbank, Vielzahl an Parkplätzen, Bus-Haltestelle gegenüberliegend, Renovierung nach Ihren Wünschen, 1 Jahr mietfrei, von privat an Arzt für Allgemeinmedizin/Chiropr./Akup./Homöop. oder andere Fachrichtungen (durch Umzug) kurzfristig zu vermieten. Nähere Informationen entnehmen Sie bitte dem Internet unter www.ImmobilienScout24.de (Scout-ID: 41333928). Chiffre 081002 Praxisräume Ärztehaus Bremen Langemarckstr. 75-175 qm, Mietpreis VH, Hohentor-Apotheke. Tagsüber Gynäkologische Praxis in Bremen abzugeben. Gute Stadtrandlage, alteingesessen, Schein- u. umsatzstark, modern (3 D/4 D). Flexible Übergabe. Chiffre 081003 Tel. 0421/8093212 Praxis in Wohn- und Geschäftshaus (Ärzte u. Apotheke vorh.), Habenhausen, 5 Zi., gr. Flur, Parkplätze, 1. OG, Heinz A. Osterloh GmbH & Co. KG, Verwalter Tel. 0421/833636 In psychoth. Praxengem. Nähe HB Hbf, m. Aufzug u. Parkplatz, sind ab sofort 2 kleine, ruhige Behandlungsräume frei (400 € warm). Dipl.-Psych. M. Sörensen Tel. 0421/328430 Helle, freundliche Praxisräume (ebenerdig) in Ärztezeile Bremen/Neustadt ab sofort zu vermieten. Augenarztpraxis Trautmann Tel. 0421/500808 Zuschriften auf Chiffre-Anzeigen bitte an: Peter Schoppe Werbeagentur GmbH Chiffre-Nr.: Walderseestr. 48, 30177 Hannover, Ärztezentrum Bremen Sonneberger Straße 3 Praxisräume Parterre als Einzelpraxis (156 qm oder 102 qm) oder als Doppelpraxis (258 qm) in gepflegtem Ärztehaus ab sofort zu vermieten oder zu verkaufen. Anfragen unter Tel. 0421/466808 2 Praxisräume über kindertherap. Praxis Hausärztliche Allgemeinpraxis an Kollegin/en (auch in Ausbildung) günstig zu vermieten. in Bremen zum 4. Quartal 2009 zu fairen Konditionen abzugeben. Tel. 0421/7926970 Chiffre 081007 Sonstiges Steuerberatung für Ärzte Fax 05 11/ 90 92 50-22 • Laufende Buchhaltung • Lohnbuchhaltung • Jahresabschlusserstellung • Erstellung von Steuererklärungen • Finanzierungsberatung • Steuergestaltung u. Steuerplanung • Betriebswirtschaftliche Beratung • Existenzgründung • Rechtsformberatung • Betreuung von Betriebsprüfungen Kleinanzeigenschluss Heft 11/08: 14. Oktober 2008 Schwachhauser Heerstr. 266 b Telefon 0421/33029-0 Telefax 0421/33029-610 28359 Bremen [email protected] www.hb-med.de Tel. 05 11/ 90 92 50-0, 23 Postvertriebsstück H 42085, Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt. Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen