Autorisation et la Demande de prelèvement

1
2
Demande et Autorisation de prélèvement Automatique
3
Je souhaite remplir une nouvelle demande et autorisation de prélèvement automatique
>> remplir l'autorisation et la demande de prélèvement ci-dessous et joindre un RIB
ou
J'ai déjà rempli la demande et autorisation de prélèvement automatique en 2014/2015
>> Il n'y a pas de nouvelle démarche à faire cette année
ou
Je souhaite utiliser un autre mode de paiement
>> chèque (2€ de frais de gestion en sus pour chaque règlement)
>> espèce (2€ de frais de gestion en sus pour chaque règlement)
>> virement
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l'Association 123 Soleil à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B)
votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l'Association 123 Soleil
.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
I.C.S. (Identifiant Créancier SEPA)
FR13ZZZ559466
REFERENCE UNIQUE
(à renseigner par l'association 123 Soleil)
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Association 1,2,3 Soleil
rue Jacques Prévert
67120 Dachstein
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE POSTALE
DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code)
Date:
Signature:
Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant
obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B), postal (R.I.P) ou de
caisse d'Epargne (R.I.C.E)
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
COMPTE A DEBITER
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Association 1,2,3 Soleil
rue Jacques Prévert
67120 Dachstein
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code)
Date:
Signature:
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès
et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à’informatique,
l
aux fichiers et aux libertés.