formulaire de souscription au moyen de paiement

FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION AU MOYEN DE PAIEMENT :
LCR NON ACCEPTEE
A retourner par mail à [email protected] ou par télécopie au +31 (0) 78-68 164 16
INFORMATIONS CLIENT
Raison sociale :
Code client :
Numéro siren :
Adresse mail :
AUTORISATION DE PRESENTATION DE LCR NON ACCEPTEE
Je soussigné Mr/Mme ............................................................................................................................................... agissant en
qualité de ................................................................................... autorise la société Tyres in Stock Nederland B.V. à présenter des
LCR non acceptées sur mon compte bancaire.
En cas de litige sur une facture, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon
compte.
Je règlerai le différand directement avec le créancier.
INTITULE DU COMPTE A DEBITER
IBAN (International Bank Account Number) :
BIC (Bank Identifier Code) :
Domiciliation du compte :
INFORMATIONS CRÉANCIER
Tyres in Stock Nederland B.V.
Oostelijke Randweg 42a
4782 PZ Moerdijk
RCS 53034309
Date :
Signature + Cachet