Trésorerie Nationale Je souhaite adhérer à l`UNSA

Trésorerie Nationale
Je souhaite adhérer à l’UNSA-IESSA.
Coordonnées :
Trésorerie Nationale – SNA-RP – Service technique – Bâtiment 401 - Orly Sud 103 – 94396 Orly Aérogares CEDEX - Téléphone : 0623750354 - e mail : [email protected]
Union Nationale des Syndicats Autonomes - Ingénieurs Electroniciens des Systèmes de la Sécurité Aérienne
Nom* :
Prénom* :
Adresse :
Mail :
fixe :
portable :
Affectation :
Service* :
Adresse :
professionnel :
Grade/Echelon* :
Mode de cotisation* :
Prélèvement automatique
(merci de remplir l’autorisation de prélèvement et de fournir un RIB)
Date d’adhésion:
Commentaires :
SIGNATURE*
DATE
Le
Ce bulletin est à renvoyer à : Lisiane PRIVAT, 48 rue CAZENAVE, 33100 BORDEAUX
Mail : [email protected]
L'UNSA-IESSA représente la France à l'
International Federation of
Air Traffic Safety
Electronics Associations
1/3
L'UNSA-IESSA est membre de l'
European Transport Federation
au sein du
Joint ATM Working Group
Notice Explicative
*
Tous les champs marqués d’un astérisque* sont obligatoires.
Vous pouvez remplir ce formulaire sous Word, ou l’imprimer et le remplir à la main.
Mail : si vous disposez d’une adresse mail DGAC à votre nom, indiquez seulement
« DGAC »
Service : Si une section locale existe pour votre service, vous y serez
automatiquement rattaché (sauf opposition de votre part). Vous renforcerez ainsi cette
structure qui agit pour vos intérêts locaux et nationaux.
Grade/Echelon : Vous trouverez cette information dans l’en-tête de votre dernière
fiche de paie.
Prélèvement automatique : Si vous cochez cette case, merci de remplir la demande et
l’autorisation de prélèvement, de les signer, de fournir un RIB et d’envoyer le tout à
l’adresse indiquée en bas de la première page. Cette option est sans frais.
Le montant de la cotisation est disponible sur notre site internet à cette adresse :
http://www.iessa.org/article.php3?id_article=9
Vous serez prélevé de votre cotisation sur 10 mois, de février à novembre (1/10 autour
du 25ième jour de chaque mois).
Date
d’adhésion : en absence de précision dans cette case, la date de signature sera
retenue comme date d’adhésion.
Signature : Vous pouvez envoyer la première page de ce bulletin d’adhésion sans
signature et sans imprimer, uniquement par le mail DGAC à votre nom (le petit geste
écologique☺). Une confirmation vous sera alors peut-être demandée.
Dés réception de ce bulletin, un accusé vous sera envoyé.
L'UNSA-IESSA représente la France à l'
International Federation of
Air Traffic Safety
Electronics Associations
2/3
L'UNSA-IESSA est membre de l'
European Transport Federation
au sein du
Joint ATM Working Group
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
Nom, prénom et adresse :
Etabl.
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE A DEBITER
Nom et adresse de votre banque :
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Codes RIB
UNSA-IESSA
9, rue de Champagne
91200 Athis-Mons
Guichet
N° du compte
Clé
Date et signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront
donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la
délibération n° 80 du 1/04/1980 de la Commission In formatique et Liberté.
- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
N° NATIONAL
EMETTEUR
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à
l'Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
568854
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Nom, prénom et adresse :
UNSA-IESSA
9, rue de Champagne
91200 Athis-Mons
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE POSTALE DE
L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A
DEBITER
Nom et adresse de votre banque :
Codes RIB
Etabl.
Guichet
N° du compte
Clé
Date et signature:
Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE