assurance collective des associations de remplacement de loire

10/2009
ASSURANCE COLLECTIVE
DES ASSOCIATIONS DE
REMPLACEMENT DE
LOIRE-ATLANTIQUE
Annexe aux conditions générales Capital Santé
La présente annexe annule et remplace les dispositions des Conditions Générales qui lui seraient contraires.
1. DE QUOI VOTRE CONTRAT SE COMPOSE-T-IL?
♦ des conditions générales Capital Santé,
♦ de la présente annexe,
♦ de vos conditions personnelles.
2. QUEL EST L’OBJET DE VOTRE CONTRAT ?
Le contrat a pour objet de garantir le versement des indemnités par journée d’intervention d’un vacataire de
l’Association chez un exploitant adhérant au service de remplacement, effectuées pendant la durée de l’incapacité
temporaire totale médicalement constatée, due à un accident, une maladie ou en cas de décès.
La prestation est journalière pour une participation maximum (en fonction de la formule choisie) aux frais de
remplacement.
Les heures de remplacement non effectuées dans la période d’arrêt de travail médicalement constatée ne
peuvent être ni reportées, ni indemnisées.
3. DEFINITIONS
Sociétaire : l'Association de Remplacement.
L’adhérent : l’exploitant agricole en activité désigné sur le bulletin d’adhésion.
Assuré : les personnes désignées sur le bulletin d’adhésion
adhérent de l’Association, et toute autre personne membre non salarié de son exploitation, étant
en activité et désigné aux conditions personnelles.
Nous : la Caisse régionale.
Journée d’intervention ou de remplacement : toute journée entamée compte pour une journée d’intervention.
Jeune agriculteur : les exploitants qui bénéficient de l’ensemble des aides à l’installation.
Incapacité temporaire totale : période pendant laquelle l’assuré perd toute son autonomie professionnelle et est
dans l'impossibilité médicalement constatée de se livrer aux tâches d'une exploitation agricole. Cette période
cesse lors de la consolidation ou en cas de l’amélioration de l’état de santé ou en cas de reprise, même partielle
des activités.
Hospitalisation : séjour dans un établissement hospitalier (public ou privé) nécessité par un accident ou une
maladie.
Franchise : nombre de jours pendant lesquels nous n’intervenons pas.
Profil de Santé : questionnaire complémentaire du bulletin d’adhésion rempli sur la base des déclarations de la
personne à assurer, faisant apparaître tout accident, maladie ou malformation antérieur à la date de souscription.
Cette formalité est obligatoire. Toutefois, en sont dispensés les jeunes agriculteurs :
- qui souscrivent un contrat CARA lors de leur installation,
- qui, préalablement assurés CARA avant leur installation, souscrivent une garantie supérieure.
Ce questionnaire médical doit être transmis sous pli confidentiel à l’intention du médecin-conseil et un contrôle médical
pourra être demandé par la Caisse Régionale, qui en supportera les frais.
4. QUAND PREND-IL EFFET ?
A compter de la date d’adhésion figurant sur votre bulletin d’adhésion.
Toutefois, le bulletin d’adhésion doit parvenir à la Caisse Régionale sous le délai de 10 jours, à défaut, la date
d’effet de la garantie sera la date de réception du bulletin par la Caisse.
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5. POUR COMBIEN DE TEMPS ?
Le contrat est conclu pour une période d’un an du 1er janvier au 31 décembre et se renouvelle automatiquement
d’année en année sauf si vous ou nous décidons d’y mettre fin.
L’adhésion cesse de plein droit lorsque l’assuré fait valoir ses droits à la retraite ou cesse son activité et au plus
ème
tard au 31 décembre de l’année de son 65
anniversaire.
Elle cesse également lorsque l’assuré n’adhère plus ou est exclu du service de remplacement.
Les cotisations restent acquises quelque soit le cas de figure.
6. QUEL PREAVIS POUR DENONCER A L’ECHEANCE
ANNUELLE ?
Au moins 1 mois avant l’échéance du contrat soit le 30 novembre.
7. LA COTISATION
Nous avons établi le montant de la cotisation en fonction des caractéristiques du risque à garantir, demandé
par l’adhérent.
Cette cotisation est payable annuellement et d’avance à l’échéance.
La cotisation figure avec les autres contrats sur l’avis d’échéance de l’adhérent.
Si pour raison médicale, un assuré doit être exclu du contrat, la Caisse reverse à l’adhérent la part de
cotisation de cet assuré ou la totalité des cotisations si l’adhérent sous 8 jours manifeste son intention de
renoncer à l’adhésion pour l’ensemble des assurés du contrat.
dès lors qu’il y a déclaration d’accident ou de maladie d’un des assurés non visé par le refus
médical, le contrat ne peut pas être dénoncé.
dès lors qu’il y a eu règlement de sinistre pour un assuré visé par le refus médical, aucun
remboursement de cotisation ne sera effectué.
8. INDEXATION DES GARANTIES ET DES COTISATIONS
Le montant de l’indemnité journalière est indexé chaque année sur la base du tarif horaire des salariés fixé par la
Fédération des Associations de Remplacement.
Le montant de la cotisation est revu chaque année en fonction des résultats de l’année précédente.
Les indemnités pour sinistres en cours seront réglées sur la base de la garantie choisie au jour de l’événement
mettant en jeu l’assurance. Elles seront néanmoins revalorisées pour tenir compte de l’évolution du tarif horaire
fixé par la Fédération des Associations de Remplacement.
9. MODALITES DE VERSEMENT
L'indemnité est versée à l'association.
Selon la nature de l’événement ayant occasionné l’arrêt de travail, une contribution minimale de 10 ou 20 %
reste toujours à la charge de l’adhérent :
pour les arrêts de travail consécutifs à une maladie non professionnelle ou à un accident de la vie privée,
nous intervenons sur la base de 90 % du montant de la facture, dans la limite du montant de la garantie
souscrite.
pour les arrêts de travail consécutifs à une maladie professionnelle ou à un accident du travail, nous
intervenons sur la base de 80 % du montant de la facture, dans la limite de 90 % de montant de la garantie
souscrite.
dans la limite de 365 jours d’indemnisation, pouvant être utilisés sur la période de 2 ans au maximum à
compter du jour d’établissement du certificat d’arrêt de travail initial pour un même événement.
En cas de décès : dans la limite de 180 jours sur une période de 365 jours après le décès.
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10. FRANCHISES
en cas d'accident : 3 jours
en cas de maladie : 3 jours y compris en cas d’hospitalisation
La franchise de 3 jours ne s’applique pas en cas de nouvelle incapacité de travail due à une affection ayant déjà
fait l’objet de l’application de nos garanties, qu’il y ait eu ou non indemnisation
en cas de décès : sans franchise
11. FIN DE LA GARANTIE
Fin de la garantie : Le versement de l’indemnité cesse lorsque l’assuré peut faire valoir ses droits à la
ème
retraite, ou cesse son activité et au plus tard au 31 décembre de l’année de son 65
anniversaire, ou
lorsque son état de santé est consolidé.
12. ENTREE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE
(Période d’attente)
La garantie entre en vigueur à l’expiration d’une période d’attente à partir de la date d’effet de la première
adhésion, y compris pour les majorations de garanties.
90 jours en cas de maladie,
pas de délai en cas d’accident.
La première constatation médicale doit être postérieure à l’expiration de la période d’attente.
13. OBLIGATIONS DE L’ASSURE
En cas de sinistre, l'adhérent doit, sous peine de déchéance, fournir à la Caisse dans les cinq jours suivant
l'arrêt de travail, les éléments et renseignements suivants :
une déclaration de sinistre rédigée sur l'imprimé prévu à cet effet et fourni par la Caisse et comportant
l'intégralité des renseignements demandés en précisant la date d'intervention,
un certificat médical précisant le motif de l'arrêt d'activité, la date, la durée et les circonstances ou causes du
sinistre. L'adhérent doit fournir par la suite tous autres certificats de prolongation.
A la réception, la Caisse se réserve le droit de faire procéder à tout contrôle qu'elle jugera utile notamment par
l'intermédiaire de son médecin-conseil.
La Caisse se réserve le droit de demander un contrôle médical à l’issue d’une déclaration de sinistre. Le
sociétaire et le bénéficiaire en seront informés. Dans ce cas, la prise en charge de la garantie est maintenue
jusqu'à signification de la décision de la Caisse au vu des conclusions du contrôle médical.
Toute réticence ou refus de l'adhérent ou bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle et de fournir aux
représentants de la Caisse les documents complémentaires demandés, entraînera la déchéance des
indemnités dues au Sociétaire.
14. OBLIGATIONS DU SOCIETAIRE
(Association de remplacement)
A l'issue de chaque période indemnisable, le sociétaire fournit à la Caisse :
le relevé des dépenses effectivement engagées pour le remplacement de l'assuré ainsi que le décompte
des contributions journalières supportées par celui-ci. Ce relevé est contresigné par l'adhérent ou le
bénéficiaire remplacé et le salarié de l'Association qui a assuré le remplacement.
Dans les dix jours de la dernière intervention, de la consolidation ou de la fin de période indemnisable, le
sociétaire fournit à la Caisse :
une déclaration de fin d'intervention contresignée par l'adhérent indiquant notamment les dépenses réelles
supportées par le sociétaire et le montant de contributions payées par l'adhérent.
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15. EXCLUSIONS
Quelles que soient les garanties choisies, nous n'assurons jamais les conséquences :
• des maladies et accidents médicalement constatés qui sont antérieurs à la souscription du contrat et qui
sont expressément mentionnés dans vos conditions personnelles,
• d'une aggravation due à un traitement tardif imputable à une négligence de l'assuré ou à l'inobservation
intentionnelle par celui-ci des prescriptions du médecin,
• des traitements ou interventions chirurgicales à but esthétique qui ne seraient pas la conséquence d'un
événement garanti par le contrat,
• des traitements ou interventions chirurgicales dans un but de rajeunissement,
• de la faute de l'assuré, si elle est intentionnelle ou frauduleuse,
• d'un état d'imprégnation alcoolique caractérisé par un taux d'alcoolémie égal ou supérieur à celui fixé par
la réglementation française relative à la circulation automobile ; Il est cependant admis d’intervenir dans la
prise en charge de ces arrêts de travail, sous la double condition que l’assuré souscrive à un mouvement
spécialisé dans la lutte anti-alcoolique et suive un traitement afin de combattre cette affection,
• de l'usage de drogues ou stupéfiants non prescrits médicalement ; Il est cependant admis d’intervenir
dans la prise en charge de ces arrêts de travail, sous la double condition que l’assuré souscrive à un
mouvement spécialisé dans la lutte anti-stupéfiants et suive un traitement afin de combattre cette
affection,
• d'une tentative de suicide conscient ou inconscient ou d'une mutilation volontaire,
• de la guerre,
• de la manipulation d'engins de guerre dont la détention est illégale,
• de la participation de l'assuré à un pari, défi, tentative de record,
• de la participation de l'assuré en tant que concurrent à des compétitions et à leurs essais nécessitant
l'utilisation d'un véhicule à moteur (terrestre, maritime, aérien),
• de la pratique de tout sport à titre professionnel.
A ces exclusions générales, s'ajoutent des exclusions particulières qui figurent au niveau du descriptif de
chacune des garanties :
•
arrêts de travail : Sont exclues les conséquences des arrêts de travail :
• non prescrits médicalement,
• correspondant aux congés légaux de maternité ou au versement des allocations de
maternité pour les personnes qui bénéficient d'un régime de protection sociale de base,
• prescrits à l'occasion de cures thermales,
• survenus pendant la période d'attente de 3 mois prévue au paragraphe 2.3, même lorsque
ces arrêts se prolongent ou reprennent au-delà de cette période.
•
Décès : Nous ne garantissons pas le décès consécutif :
• au suicide ou tentative de suicide, survenant pendant la première année qui suit l'entrée
en vigueur de la garantie,
• à la plongée sous-marine, à la spéléologie, à l'alpinisme (escalades en artificiel et
grandes courses),
• à la pratique de la voile pour la course en solitaire,
• à la pratique d'un sport aérien (voltige, vol à voile, parachutisme, deltaplane).
Caisse Régionale des Assurances Mutuelles Agricoles
Entreprise régie par le Code des Assurances
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