Fiche inscription 2016 2017

FICHED’ADHESION2016/2017
Mercidecoller
unephoto
d’identité
récente
ICI
NOM.......................Prénom...................
Adresse...............................................
CP..................Ville..............................
DatedeNaissance..../..../.......
Téléphone..../..../..../..../....E-Mail..............
AFOURNIR
UnCertificatMédicald’aptitudeauMuayThai
COTISATION
(Possibilitédepayeren2foisUNIQUEMENTPARCHEQUE)
Tarif-14ans*
230€□
Adhésion
Tarif+15ans**
Adhésion
330€□
*ACCESUNIQUEMENTAUCOURSDUSAMEDI(4-6ans,7-9ansou10-14ans)
*ACCESUNIQUEMENTAUCOURSDULUNDIAUVENDREDI(MERCREDIRESERVEAUXFEMMES)
EQUIPEMENTOBLIGATOIRE
1shortdeMuayThai+1pairedeGantsdeBoxe+1pairedeprotègetibias/p.
EQUIPEMENTCLUBENVENTE
Pack*
70€
Mitaine
10€
Short
35€
Gants
35€
Protègetibias T-Shirt
20€
15€
*comprend:1shortdeMuayThai+1pairedeGantsdeBoxe+1pairedeprotègetibias
En signant cette fiche d’inscription l’élève s’engage à autoriser le club à publier les photos et
vidéos de lui prises aux entrainements sur le site du club. L’élève atteste également avoir pris
connaissancedurèglementintérieurvisiblesurlapaged’accueildusiteinternet.
Signature(signatured’unparentpourlesmineurs)
DECHARGEDERESPONSABILITE
Asignerpartouslesélèvesoulesparentsd’élèvesmineurs(valableduranttoutelasaisonsportive)
JecertifieparlaprésentevouloirparticiperàuncoursdeMuayThai.J’aiétéavertietinformédes
dangers inhérents à ce sport. En signant cette décharge, je certifie que je suis au courant des
risques liés à la pratique de cette discipline sportive. J’ai été avisé des règles de sécurité et je
m’engageàlessuivre.J’admetsquenil’instructeur,nileclubMUAYTHAISCHOOL92nepeuvent
être tenus pour responsables d’un accident survenu pendant les séances d’entrainements qui
puisseentraineruneblessure,décèsouautresdommagespourmoioumafamille.
Jecertifiequejemesuisinscritdemaproprevolontéetquej’assumetouslesrisquesenlienavec
l’apprentissagedecesport,toutesblessuresoudommagesquipourraientsurvenir.
Deplus,jenedéposerai,nimafamille,successeurs,ouautres,aucunesréclamationsausujetde
mon inscription ou de ma participation aux cours. J’ai lu complétement cette décharge de
responsabilitéavantdelasigner.Jedéclareavoirprisconnaissancedurèglementintérieurduclub.
Dateetsignature,précédéesdelamention«luetapprouvé»
A..................Le..../..../.......
Signature
QUESTIONNAIRE
1) Quelssontvosattentes
□Découverteludique □Développementcardiovasculaire
□Pertedepoids □Remiseenforme □Apprentissagetechniques
□Evacuerlestress
□Tonificationmusculaire
□Autres................
2) Aquelscourscomptez-vousrégulièrementassister?
□Lundi
□Mardi
□Mercredi
□Jeudi
□Vendredi
□Samedi(KIDS)
3) Pratiquez-vousuneactivitésportiveenplusduMuayThai?
□Oui
□Non
Siouilaquelle?.......................................................
Site:www.muaythaischool92.com