BULLETIN D`INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION
AUTORISATIONS
MUAY THAI FIGHT 85 - SECTION EDUCATIVE
Photo
ADHERENT
Nom
Sexe
_____________________
 Fém  Masc
Prénom
_________________
Date de naissance
_________________
DECHARGE
SAISON 2016/2017
"J'AUTORISE LES RESPONSABLES DU MTF85 Section Educative A PRENDRE LES
DISPOSITIONS NECESSAIRES EN CAS D'ACCIDENT NECESSITANT UNE
HOSPITALISATION URGENTE DE MON ENFANT".
A _______________________
Le _______________________
SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT
PRECEDEE DE LA MENTION "LU ET APPROUVE".
Code Postal
___________
Ville
_____________________________
tél.
___ - ___ - ___ - ___ - ___
Port
___ - ___ - ___ - ___ - ___
e-mail
___________________________________________________
PARTICIPATION
Adresse
PARENT
M D
Situation
____________________
CP Ville
____________________
tél.
___ - ___ - ___ - ___ - ___
tél.
___ - ___ - ___ - ___ - ___
Port
___ - ___ - ___ - ___ - ___
Port
___ - ___ - ___ - ___ - ___
e-mail
______________________
e-mail
_______________________
Tel profession
__ - __ - __ - __ - __
Tel profession
__ - __ - __ - __ - __
DIFFUSION
Adresse
CP Ville
Le _______________________
SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT PRECEDEE DE LA MENTION "LU ET APPROUVE".
Nom de l’enfant : _________________________________________
Mère
Adresse
A _______________________
Nom du/des Représentant(s) légal(s) : ________________________________________
V
Père
"J'AUTORISE MON ENFANT A LA PRATIQUE DU MUAY THAI, AINSI QU’AUX
ACTIVITES ORGANISEES PAR LE MTF85 Section Educative".
DROIT A L’IMAGE : S’agissant de photographies et de vidéo, le représentant, et sous
réserve de préserver la vie privée, vous autorisez sans contrepartie financière à dater de
la présente, à reproduire et à diffuser ces photographies ou ces vidéos pour une
communication au public le plus large ou sur tous ces supports, notamment calendrier,
cédérom, y compris par voie d’édition d’ouvrages papier ainsi que notre site et notre
blog ou directement dans toute manifestation aux fins de démonstration ou de
promotion de notre club, ou du Muay Thaï en générale.
Je donne mon accord à la diffusion de photographies de mon enfant :  oui  non
Je donne mon accord à la diffusion audiovisuelle de mon enfant :  oui  non
A __________________
Le _________________
Signature(s) précédé(s)e de la mention :
« lu et approuvé – bon pour accord »
Retrouvez toutes les informations Retrouvez toutes les informations sur l’association
Muay Thai Fight 85 sur :
http://muaythaifranck.blogspot.com et http://mtf85.fr
CERTIFICAT MEDICAL A AGRAFFER ICI – MERCI
Certificat médical obligatoire datant impérativement
du 1er septembre 2016
(même pour un cours d’essais)
Cotisation annuelle BOXE THAÏ
(Cotisation+1 licence comprise*)
1 fois 
2 fois 
: 80 €
Saison 2016 / 2017
Section Éducative
PAYE 
Les chèques sont à mettre à l’ordre de : « Muay Thai Fight 85 »
Joindre obligatoirement :
 Certificat médical pour la pratique du MuayThaï
à partir du 01/09/2016 impérativement
Tout certificat à une date antérieur ne sera pas valable
 1 photo obligatoire
 2 enveloppes timbrées et libellées à votre adresse
* LES FEDERATIONS :
(1 seule licence est comprise dans l’adhésion, les suivantes sont en supplément)
 F.M.D.A.
 A.F.M.T.
 F.F.K.M.A.
muaythaifranck.blogspot.com