Tennis Club de Strasbourg

Tennis Club de Strasbourg
Demande d’inscription
Squash
Tennis
Niveau de jeu :
débutant
confirmé
Squash et Tennis
classé – précisez le classement :…..
N° de licence : …………………………………………..
Nom de votre club durant la saison précédente : ……………………….
Prénom – Nom : M/Mme/Mlle ………………………………………………………………………...
Date de naissance : ……../………../……….
Téléphones :
privé
Professionnel
Portable
….../……/……/……/……
……/……/……/….../……
06 /……/……/…../……
E-mail : …………………….@…………………
Adresse complète :
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………… …………………………………..
Cotisations
Tennis
Individuel
Famille
Entreprise
Non pratiquant
Adulte
Etudiant(*)
10 à 17 ans
Moins de 10 ans
Squash
Individuel
Famille
Entreprise
Adulte
Etudiant(*)
Moins de 18 ans
(*) joindre la copie de la carte d’étudiant
Montant à payer : ……………….. €
Mode de paiement :
Par chèque joint :
N° du chèque : ………………………..
Banque
: ………………..
Par prélèvement sur mon compte N° :
…………. ………..
…………………………….. ………
(joindre un RIB et une demande de prélèvement dûment
complétée)
Fait le ……/……/……
AVIS DU COMITE :
(signature) :