KARATE DO (1 DAN) Date de l`examen :………………. Lieu de l

PHOTO
-+FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
KARATE DO (1er DAN)
DEPARTEMENT : …………………………………………….
Date de l’examen :………………. Lieu de l’examen :………………………………………
FEMININ
MASCULIN
Voie Compétition
14/15 ans
Voie Traditionnelle
16/17
(14 ans révolus au jour de l’examen)
21/39
18/20
( 16 ans révolus au jour de l’examen)
(18 ans révolus au jour de l’examen)
40 ans et +
(21 ans révolus au jour de l’examen)
GRADE PRESENTE :
1er DAN
STYLE : …………………………………..
Voie Compétition
Voie Traditionnelle
Kumité
Kata
Nom : ……………………………………….
prénom : ……………………………………….
Date de naissance : …………………………
Tel : …………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
N° de Licence……………………
Nom du club : …………………………………………
N° Affiliation Club : ………………..
UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES D’OBTENTION
DANS LE GRADE PRESENTE
DATE D’OBTENTION
1er KYU
KIHON
Date :
BUNKAI
Date :
KIHON IPPON KUMITE
OU IPPON KUMITE
Date :
JIK
Date :
KATA
Date :
RANDORI
Date :
Signature du candidat :
IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT
1) Les photocopies des pages de votre passeport sportif : certificats médicaux, licences,
authentification des grades et Dan (validés par la CSDGE de la FFKDA), UV déjà
obtenues dans le grade présenté.
2) ATTENTION : Photo à joindre à la page (épreuve pour l’obtention de l’examen)
dans votre passeport sportif.
3) chèque de 40 €.
4) Ce dossier complet devra être retourné 30 jours avant la date de l’examen (cachet
poste faisant foi) à la ligue territorialement compétente.