Fiche d`inscription passage de grade
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Fiche d`inscription passage de grade
FICHE D'INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES PHOTO KARATE DO (1er - 2ème Dan) COMITE DEPARTEMENTAL du HAUT RHIN de KARATE - SAISON 2013/2014 Date de l'examen :…………………………… Lieu de l'examen :…………………………………. FEMININ MASCULIN 14 ans (révolus au jour de l'examen) 18/39 ans 17 ans (révolus au jour de l'examen) 40 ans et + GRADE PRESENTE Voie Traditionnelle Voie Compétition EPREUVE : 1er DAN STYLE :……………………… COMBAT ====> 2ème DAN STYLE : ……………………… ou KATA NOM :…………… …………………………………………………………… PRENOM : ………….……………………………………. DATE DE NAISSANCE ADRESSE : ….…………..…………………………………………………………………………….. : ………………..…………………………………………………………………………………………… ………….………..………………………………………………………………………………………….. TELEPHONE EMAIL:…………………………………………………… : ……………………………………………………………………………….………………………….…. N° DE LICENCE (DE LA SAISON EN COURS) NOM DU CLUB : …………..…………………………………………………………… : ……………………………………………….……………………………………………….…………… DATE D'OBTENTION 1er KYU DATE D'HOMOLOGATION 1er DAN UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES D'OBTENTION DANS LE GRADE PRESENTE KIHON Date: KIHON IPPON KUMITE Date: KATA Date: BUNKAI RANDORI MIDARE JIYU IPPON KUMITE Date: Date: Date: Signature du candidat: IMPORTANT: PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT (NE PAS ENVOYER EN RECOMMANDE) Droits d’inscription : 40 € par chèque à l’ordre du Comité Départemental du Haut Rhin de Karaté, à joindre au dossier pour tous les candidats 1 autorisation parentale pour les mineurs 1 photocopie de la page d’authentification des grades du passeport sportif 1 photocopie du certificat médical de non-contre indication à la pratique du karaté (sur passeport ou papier libre) 1 photocopie des 3 timbres de licence, dont la saison en cours, collés sur le passeport sportif 1 photocopie du verso de la page Epreuves de classement pour Dan totalement rempli avec photo 1 enveloppe format classique (115mmx162mm) avec votre adresse, timbrée à 0,60 € (pour envoi de la convocation) Pour les candidats ayant déjà obtenu des U.V., ou des résultats en compétition 1 photocopie du recto de la page Epreuves de classement pour Dan avec les résultats obtenus Ce dossier complet doit être retourné 30 jours francs avant la date de l'examen (cachet de la poste faisant foi) à : Victor VOLTAT, responsable départemental des grades, 3 rue du Maréchal Koenig 68300 Saint Louis