C.O.R.G de la Ligue de Picardie
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C.O.R.G de la Ligue de Picardie Page 33/37 régl. FFJDA-Grade Secrétariat: Alain VERDIS - 60 700 – SACY LE GRAND 65 rue des Gaillards Tél. 03 44 25 72 62 Adresse e-mail : [email protected] BULLETIN D'INSCRIPTION AUX PASSAGE DE GRADES "COMPETITION" EN TABLEAU. DATE DE L'EXAMEN ………………………………. LIEU : .....…….......................................................... GRADE POSTULE : DAN NOM : (en écriture baton.et majuscule)........................................…….. Prénom : ............................................ Adresse complète : ................................................................................................................................................ Tél. : ...............................................adresse E-Mail................................................................................................ Date de naissance : ....................................... Sexe : ...................................... Poids exact : ....................... Grade actuel : .............................................. Date d'obtention : ................................................................ Brevet d’Etat N° 1 2 3 (1)……………………..Date d’obtention : …………………………………… N° de licence : ............................................ Club : .................................................................................. Département: .............................................. Ligue: .................................................................................. Date du dernier certificat médical : ............... Date d'expiration du passeport sportif : ............................ Nombre de vignettes-licences : .................. ENGAGEMENT KATA (UV1) : OUI NON (1)* ENGAGEMENT COMPETITION : OUI NON (1) ENGAGEMENT PRE-REQUIS CONNAISSANCE DE L’ENVIRONNEMENT : OUI NON (1) (1) Rayer les mentions inutiles. Signature du Professeur de club (Nom et Prénom lisible et N° de BE) (Bulletin d'inscription à présenter le jour de l’examen dûment rempli et de façon LISIBLE) * Nous vous rappelons que le test KATA doit être passé dans les temps réglementaires, avant le test compétition 1er dan. Pour les autres grades le test KATA doit être présenté selon les délais du Grade postulé. Réf:Jet/fich/judo/INSC2.doc