XXXIII HALF MARATHON FIRENZE VIVICITTÀ formulaire d`inscription

XXXIII HALF MARATHON FIRENZE VIVICITTÀ
formulaire d’inscription
Uisp Firenze - Lega Atletica c/o Impianti Sportivi “La Trave” Via De’ Vespucci - 50145 Firenze
Tel. 055.9060156 - Fax 055.9029629 - e-mail: [email protected]
FRAIS D’INSCRIPTION (chip incluse)
HMF
21 km
DU 1/12/2015 AU 31/01/2016 DU 1/02/2016 AU 28/02/2016
Frais d’inscription Pour les inscrits UISP
Frais d’inscription Pour les inscrits UISP Frais d’inscription Pour les inscrits UISP
€ 20 € 24 € 16
10 km
€ 19
DU 2/01/2016*
5 km
Frais d’inscription € 5
Prenom
DU 29/02/2016 AU 31/03/2016
€ 27 € 22
DU 2/01/2016*
Frais d’inscription € 5
Nome
Sexe
M
Addresse
No.
Ville
Province
Mob.
Date de naissance (jj-mm-aa)
Lieu de naissance
Carte no.
Cap
Nation
Tél.
Societé
F
Temps dernière semi-marathon
Coeliaque ravitaillement (ravitaillement unique sur la Piazza S. Croce)
cochez la case si vous avez ce besoin
*Modalites d’inscription: Les inscriptions terminerons le 31 MARS 2016 (19 heures). Les inscriptions à la
course NON competitive et Walking seront ouvertes aussi le 2 avril de 10 heures à 20 heures et le 3 avril
dans le 9 heures dans Piazza S. Croce.
Versement sur c/c postal au nom de: UISP Comitato di Firenze N. c/c 28613503
Payement sur je bonifie bancaire au nom de: UISP Comitato di Firenze
IBAN IT 46 L 01030 02821 000000289681 - CODICE BIC PASCITM1F21
Indiquer dans le motif:
INSCRIPTION SEMI-MARATHON 21 KM 2016
INSCRIPTION COURSE NON COMPETITIVE 10 KM 2016
INSCRIPTION WALKING 5 KM 2016
PROMOTION POUR LES GROUPS INSCRIPTS A’ LA SEMI-MARATHON
- Societés toscanes qui vont inscrire leur athlètes dans une seule liste: 1 gratuité tous les 11 athlètes
- Societés hors region Toscane qui vont inscrire leur athlètes dans une seule liste: 2 gratuités tous
les 15 athlètes
- Groupes étrangers: tous les 11 athlètes 1 gratuit
Je soussigné déclare connaitre et accepter le règlement de la Half Marathon Firenze, je dégage l’organisation
par toute responsabilités et dommages causés par moi ou causés par d’autres à moi- même.
Date
Signature
Aux sens du texte unique en matière de la confidentialité D.Lgs 196/2003 on informe que les données personnelles récoltes seront utilisées
seulement pour former la liste des participant, le classement, l’archives historique, les services déclarés dans le prospectus et les communications
suivantes. La compilation de la fiche griffée de la part du concurrent autorise les organisateurs à la jouissance des images fixes et en mouvement de
chaques prises concourantes à l’occasion de la compétition.
DROIT A’ L’IMAGE : Lors de son inscription à la XXXIII édition de Half Marathon Firenze Vivicittà, le participant autorise expressément et
irrévocablement l’organisation à utiliser et reproduire gratuitement son image, fixe et en mouvement, pour une durée indéterminée et sans limite
territoriale, pour tout publications en papier ou en vidéo, matériel de promotion et/ou toute type de publicité. L’organisation pourra aussi donner
les droits d’utilisation fournie dans cet accord à des tierces parties, de leurs partenaires institutionnels ou commerciaux.