Formulaire de réclamation

Formulaire de réclamation
des professionnels de santé
Utilisez ce formulaire pour vos réclamations auprès de nos services. Il vous suffit de le compléter en ligne et
de l’imprimer. N’oubliez pas de renseigner toutes les rubriques pour nous permettre de vous répondre dans
les meilleurs délais. Une fois complété, adressez ce formulaire à : Caisse d’assurance maladie de la Côted’Or, Pôle réclamations, BP 34548, 21045 Dijon cedex.
Expéditeur
Votre nom :
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Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° d’identification : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identification de l’assuré
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° d’immatriculation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et prénom du bénéficiaire des soins (si différent de l’assuré) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Soins
Date des soins : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de la facture : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nature des soins : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mode de facturation :
télétransmission, N° de facture : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
feuille de soins papier
Objet de la réclamation
Montant facturé : . . . . . . . . . . . . . . . Montant demandé : . . . . . . . . . . . . . . Montant perçu : . . . . . . . . . . . . . .
Facture non payée : joindre une facture avec la mention "duplicata"
Facture partiellement réglée le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . : joindre une facture avec la mention "rectificatif"
Identification du motif de la réclamation :
erreur sur le ticket modérateur
CMU
ALD
Maternité
Stérilité
erreur de taux de remboursement
Parcours de soins
Médecin traitant
autre motif, à préciser :
AT
Prévention
Autre . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autre, à préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :
Réponse de la CPAM
Règlement effectué le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(consultez votre compte sur www.ameli.fr)
Rappel effectué le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Caisse primaire d'assurance maladie de la Côte-d'Or
BP 34548 - 21045 Dijon Cedex
www.ameli.fr
436Rpdf - 05/2009
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :