Séjours et location en france 2016

Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code barre
DEMANDE DE PRESTATION
VACANCES ADULTES ET FAMILLE
Séjours et Locations en France
(Hors séjour réservé dans le Catalogue Escale Vacances)
OBLIGATOIRE : Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
• avoir transmis, au préalable, votre dossier C.G.O.S 2016 accompagné de votre avis d’imposition 2015 sur les
revenus 2014 à l’aide de l’enveloppe retour prévue à cet effet à :
C.G.O.S – Dossier annuel – TSA 54233 – 77438 MARNE LA VALLEE CEDEX 02 .
•
adresser ce formulaire à la Délégation Régionale du C.G.O.S – Parc de l’Europe – 1 rue Pierre Mendès France
CS 17831 - 21078 DIJON Cedex
•
joindre la photocopie de votre dernier bulletin de paie si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti sauf si
votre établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (Liste de présence).
Numéro C.G.O.S
lettre
Nom - Prénom .....................................................................................
Etablissement employeur ......................................................................
à compléter si
vous n’avez pas
collé d’étiquette
code-barres
ci-dessus
Cette prestation forfaitaire, versée en fonction du quotient familial, vous est proposée
pour vous aider à financer :
• des locations agréées de tous types labellisées (chambres d’hôtes, gîtes, locations avec une Agence de Voyages,
loueurs de particulier à particulier référencés auprès de l'office de tourisme), des séjours en hôtels ou résidences
hôtelières
hors réservation d’un séjour par le catalogue Escale Vacances (voir conditions au verso)
en France Métropolitaine uniquement
Attention : un minimum de 3 jours consécutifs (2 nuitées) est demandé pour bénéficier de cette prestation.
•
•
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez OBLIGATOIREMENT
joindre une copie de la facture détaillée et acquittée du séjour, labellisée au nom de
l’organisme (ex : papier à en-tête des Gîtes de France, Clé-Vacances, Gîtes ruraux…) sur laquelle
doit figurer le numéro d'agrément au Registre du Commerce ou le n° SIRET de l’organisme.
la facture doit être établie au nom de l'agent demandeur.
•
Si la facture est établie à un autre nom, celui de l’agent hospitalier doit obligatoirement figurer parmi
les participants.
•
pour une location de particulier à particulier : joindre en plus de la facture, une attestation
du loueur sur laquelle devra figurer son numéro d’enregistrement à l'Office du Tourisme,
critère obligatoire pour bénéficier de la prestation.
•
Signer votre dossier
Remplir le verso du formulaire
Ö
LIEU DE VOTRE SEJOUR (en France métropolitaine)
COUT ACQUITTE :
€
DATES :
DU
AU
DATE LIMITE DE RECEPTION DE LA DEMANDE AU C.G.O.S : 4 mois après la fin du séjour
Attention :
Les séjours réservés dans les Catalogues Escale Vacances
y compris dans la partie Plus de Choix Libre Evasion :
•
ne nécessitent pas l’envoi de ce formulaire ni d’une facture à la délégation régionale
du C.G.O.S parce qu’ils font l’objet du versement de la prestation « Vacances
Adultes et Familles Escale Vacances» d’une façon automatique sur votre
compte bancaire, 5 mois environ suivant le séjour.
Je, soussigné(e), déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Date et signature de l'agent : (obligatoire)
A ...............................................................
le ................................................
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements
figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende
et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action
et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les
informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit
d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie
d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected] »
DELEGATION REGIONALE DE DIJON – Parc de l’Europe – 1 rue Pierre Mendès France – CS 17831 - 21078 DIJON Cedex
CADRE RESERVE AU C.G.O.S
N° de la facture
Date de la facture
Montant
03VFAMI-1601-1
Initiales