ACADEMIE DE NANCY-METZ Rectorat

ACADEMIE DE NANCY-METZ
Rectorat - DPE
NOTICE INDIVIDUELLE
destinée à la gestion administrative et financière
Corps : …......................................
Discipline :.......................................
CIVILITE :
Mme
NOM PATRONYMIQUE :
M.
NOM D'USAGE :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Célibataire – séparé (e) – Pacsé (e) –
Divorcé (e) – veuf (ve)
Date de la naturalisation :
Nombre d'enfants :
(Indiquer le nom et prénom)
Profession du conjoint :
Adresse personnelle :
Adresse permanente pendant les vacances (si différente de cicontre)
N° de téléphone :
Numen : (dans le cas où vous auriez exercé dans l'éducation nationale)
Numéro de sécurité sociale (INSEE) :
SITUATION ADMINISTRATIVE avant le 1er septembre de l'année en cours :
Diplômes et titres :
(libellé et date de l'obtention)
Situation militaire :
Pour la mise en paiement de votre salaire :
 joindre 1RIB sur lequel votre identité et votre adresse devront être rigoureusement identiques à celles figurant sur
cette notice
 photocopie de la carte vitale personnelle avec N° INSEE lisible
 photocopie de la carte d'identité ou livret de famille si enfants
Certifié exact
A
le
Signature de l'intéressé (e)