liste 1 - GIPES d`Avignon

Accès à la formation préparant au diplôme d’état d’infirmier
CHOIX
I.F.S.I.
INFORMATIONS CNIL : Les informations mentionnées dans ce document feront l'objet d'un traitement automatisé.
Conformément à l'article 27 de la loi n°78 du 6 janvier 1978, chaque candidat bénéficie du droit d'accès au fichier
informatique établi par le C.R.I.H. pour les informations le concernant
En application des articles 3 et 12 de l’arrêté du 31 juillet 2009, vous êtes invité(e) à formuler 2 choix :
I.F.S.I. du choix n° 1 /__/__/
VILLE ............................................ (cf notice d'information)
I.F.S.I. du choix n° 2 /__/__/
VILLE ............................................ (cf notice d'information)
INSCRIPTION
I.F.S.I.
Fiche d’inscription aux épreuves de sélection
du concours INFIRMIERS
2015
LISTE 1
Diplôme niveau IV
PIÈCES À FOURNIR
NOM DE NAISSANCE .................................................................................................................
NOM MARITAL ..........................................................................................................................
DENTITÉ (LIBELLER EN LETTRES CAPITALES)
PRENOM ..................................................................................................................................
NATIONALITE (en toutes lettres) ...............................................................................................
DATE DE NAISSANCE /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ (JJ/MM/AAAA)
ÂGE /__/__/ ANS
SEXE  MASCULIN  FÉMININ
 1 photo d’identité (normes ISO/IEC
COMMUNE DE NAISSANCE ........................................................................................................ /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
19794-s : 2005) collée sur cette
demande d’inscription
DEPARTEMENT /___/___/___/
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
/__/__/
 CÉLIBATAIRE
 MARIÉ(E)
 PACSÉ(E)
 VIE MARITALE/CONCUBINAGE
 DIVORCÉ(E)/SÉPARÉ(E)
 VEUF(VE)
ADRESSE..................................................................................................................................
ADRESSE SUITE ......................................................................................................................
VILLE ............................................................................CODE POSTAL /___/___/___/___/___/
DEPARTEMENT /___/___/___/
TEL /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
PORTABLE /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
LISTE 1 : EXAMEN DE
DROIT COMMUN
COURRIEL (obligatoire) ........................................................... @ ..............................................

BAC
Série
/___/___/___/
Année /___/___/___/___/

TERMINALE
Série
/___/___/___/
Année /___/___/___/___/

CLASSE PRÉPARATOIRE AU DAEU

TITRE ADMIS EN DISPENSE

VALIDATION DES ACQUIS

DIPLÔMES HOMOLOGUÉS NIVEAU IV (BAC)
dont diplôme homologué NIVEAU IV
Je m’engage à ne pas modifier mon choix après le dépôt du dossier et j’accepte sans réserve le règlement qui régit
les épreuves de sélection.
Je soussigné(e) atteste sur l'honneur : (cocher les cases)
 Photocopie recto/verso de la carte
d’identité en cours de validité
(passeport & carte de séjour acceptés)

 Photocopie du diplôme (niveau IV)
Si diplôme étranger : fournir un
justificatif avec homologation auprès
du centre ENIC-NARIC

 Frais d’inscription de 115 € (chèque ou
mandat cash à l’ordre de l’Agent

comptable du GIPES) et carte bleue
 1 enveloppe marron autocollante (non
cartonnée) format 229 x 324 cm

libellée à votre adresse et affranchie au
tarif de 6€

 1 recommandé avec accusé de
réception
(dans
la
partie
« destinataire » vous indiquerez votre
NOM (NAISSANCE et MARITAL)
Prénom et adresse complète. Dans la
partie « expéditeur » vous indiquerez
I.F.S.I. du G.I.P.E.S.
TSA 48418
84907 AVIGNON Cedex 9
Dépôt de dossier uniquement par
courrier
l'exactitude des renseignements mentionnés sur ce document
avoir pris connaissance de la notice d'informations accompagnant ce formulaire (disponible sur le site
internet www.erfpp84.fr)
 autorise l’institut de formation à publier mon nom et numéro de candidat sur leur site internet lors des
résultats des épreuves


Fait à ........................................................................................ le /__/__/ /__/__/ / 2 / 0 / 1 / _ /
Signature
En cas d’empêchement éventuel de concourir et quelle qu’en soit la cause, les droits
d’inscription aux épreuves demeurent acquis à l’institut et ne seront pas remboursés
Dossier reçu à l'I.F.S.I. le
/__/__/ /__/__/ / 2 / 0 / 1 / _ /
Tout dossier incomplet sera rejeté