ASPTT NANCY Meurthe et Moselle REMBOURSEMENT DE FRAIS

ASPTT NANCY Meurthe et Moselle
31bis,Avenue du Général Leclerc
54039 NANCY Cedex
Tél : 03.83.53.55.55
Fax: 03.83.57.15.41
Mail :[email protected]
REMBOURSEMENT DE FRAIS aux
Entraîneurs, Joueurs ou Dirigeants
Section : BASKET-Ball
MOIS de
Année :
NOM : __________________________________ Prénom : _________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________
Ville : ____________________________
 ENTRAINEUR
 JOUEUR
 DIRIGEANT
N° d’immatriculation du véhicule :
Puissance Fiscale :
Distance aller et retour du domicile au lieu d’entraînement et de compétition :
Nombre de déplacements effectués :
Kilométrage effectué :
CV
Kms
JUSTIFICATIFS DES DEPLACEMENTS AU VERSO
Indemnités forfaitaires versées
_________ €. X
_________ kms. =
__________________ €
Remboursement de frais justifiés
Joindre les justificatifs de ces dépenses
Hébergement - repas
€
Fraisbd’autoroute
€
Autres dépenses à détailler :
-
€
€
Modalité

Date:
Signature :
€
Total
Date du règlement
Certifié exact,
Espèces
Montant
Visa du Président, du
Secrétaire ou du
Trésorier de section
 Par chèque N°
 Par virement
Dates
Lieu du déplacement
But du déplacement
(EntraŒnement ou comp‚tition)
Kilométrage
Aller et retour
Total des Kilomètres……..