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Votre Club accueille vos enfants
Stage Multisport 2016
Activités proposées
Stage multisport sur Nancy et sa banlieue (enfants de 8 à 13 ans)
Période
Semaine n° 43 du
Lundi 24 Octobre au vendredi 28 Octobre 2016
Activités sportives proposées
Activités collectives et individuelles (VTT ou Tir à l’Arc, natation, équitation, bowling, tennis,
pétanque, boules lyonnaises, escalade ?
Horaires
Les rendez-vous pour l’accueil et la restitution des enfants :
Arrêts :
Lycée LORITZ
Bureau Poste
CFR
Prix
23, rue des Jardiniers Nancy
Quai de la Bataille
Nancy
12 Bld Cattenoz
Villers
Matin
8h15
8h30
8h45
Soir
18h00
17h45
17h30
(assurance ASPTT responsabilité civile + transport + repas + goûters)
Pour l’enfant qui a participé aux Animations Estivales 2016
=> 130 €
Pour l’enfant qui est inscrit au GNMHB ou ASPTT (à préciser section) => 143 €
Pour l’enfant extérieur => 172 €
Merci de joindre : Photo d’identité + Certificat médical
Renseignements : tél. 03 83 53 55 55 ou 03 83 53 91 24
[email protected] ou [email protected]
Téléchargement de l’imprimé sur www.nancy.asptt.com.
Votre Club accueille vos enfants
Inscription pour le
Stage Multisport 2016
Enfant
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à:....................................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : Dom. : . . . . . . . . . . . . . . . . Port. : . . . . . . . . . . . . . . . . Bur. : . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . . Newsletter du club : oui - non
Parents
Père : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . Port. : . . . . . . . . . . . . . .
Mère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . Port. : . . . . . . . . . . . . . .
Employeurs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Assurance : Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semaine
Semaine n° 43 du 24 octobre au 28 octobre 2016
Pour Nancy : le matin je dépose mon enfant (à cocher) :
Lycée LORITZ
Bureau Poste
CFR
23 rue des Jardiniers
Quai de la Bataille
12 Bld Cattenoz
Nancy
Nancy
Villers
8h 15
8h 30
8h 45
Le soir je viens chercher mon enfant (à cocher) (si l’enfant rentre seul, fournir un justificatif)
CFR
Bureau Poste
Lycée LORITZ
12 Bld Cattenoz
Quai de la Bataille
23 rue des Jardiniers
Villers
Nancy
Nancy
17h 30
17h 45
18h 00
Règlement (à l’ordre de l’ASPTT NANCY)
Par (cocher votre choix) :
chèques vacances
chèque bancaire
espèces
Pour l’enfant qui a participé aux Animations Estivales 2016
Pour l’enfant qui est inscrit au GNMHB ou ASPTT (préciser section : ………………..…………)
Pour l’enfant extérieur
Soit un total de
Désirez-vous une attestation : oui - non
En cas de désistement, la somme de 31 € sera conservée
Date :
Signature :
CE
= 130 €
= 143 €
= 172 €
........... €
Votre Club accueille vos enfants
Autorisation pour le
Stage Multisport 2016
Certificat d’aptitude à la pratique d’activités sportives
A remplir par le médecin
Je soussigné, Docteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CACHET
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Après avoir examiné, ce jour, l’enfant :
Nom et Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né le : . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° sécurité sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mutuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Certifie qu’il est apte à pratiquer des activités sportives.
Emet les réserves suivantes quant à la pratique de(s) activité(s) suivante(s) :
......................................................................
et préconise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorisation d’hospitalisation
A remplir par les parents (rayer la mention inutile)
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise en cas d’urgence, la direction du stage
Multisport, à faire soigner ou hospitaliser mon enfant.
Le :
Signature :
Autorisation de photographier
Dans le cadre des activités, l’ASPTT Nancy Meurthe & Moselle est amenée à photographier les enfants.
Ils pourront ainsi consulter les photos des activités en ligne sur le site du club. Selon votre choix,
l’ASPTT Nancy Meurthe & Moselle, vous demande de remplir le paragraphe, ci-dessous.
A remplir par les parents
A compléter et à signer obligatoirement (rayer la mention inutile)
J’accepte - Je n’accepte pas - que l’ASPTT Nancy Meurthe & Moselle photographie mon enfant en vue
de la réalisation de brochures, de dépliants ou d’autres supports de promotion du club ; et que ces
photos, ou prises de vue, soient publiées et diffusées dans les presses écrites, dans les livres, sur le site
de la Fédération des ASPTT (www.asptt.com), sans avoir le droit à une compensation.
Le :
Signature du responsable légal :
Renseignements supplémentaires
Votre enfant sait-il nager ?
oui
non
Date de rappel du TETRACOQ : le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .