lE MAL DE POTT ET SON TRAITEMENT EN MiliEU

Rachis,
1992, vol. 4, n° 3, pp. 177-182
ARTICLE ORIGINAL
lE MAL DE POTT ET SON TRAITEMENT EN MiliEU
CHIRURGICAL ZAIROIS
THE POTT'S DISEASE AND IT'S TREA TMENT lN ZAIRIAN
SURGICAL ENVIRONMENT
PANDA
M,
MUKUNA B" NTUNGILA N.
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (Prof. Panda) Département de Chirurgie/Cliniques Universitaires de
Kinshasa BP. 123 Kinshasa XI République du Zaire
RESUME
Les auteurs étudient les résultats du traitement
SUMMARY
du Mal
The authors present the results of Pott's disease
treatment for a period of ten years, from january the
1st, 1977 to decemher the 31th, 1986. This disease is
relatively frequent, with an average of 7,6 cases per
year. The male sex is more frequently involved.
The patients are generally hospitalized and treated hy
conservative
methods.
The surgical treatment
is
indicated in 26,5 % hy neurological complications
and the paravertehral ahcesses. The sedimentation rate
and the seric fihrinogen are result of practical interest.
The surgical procedure have consisted of hone graft
following
vertehrel curetage.
The result of this
treatment is satisfactory.
de Pott dans un service de Chirurgie Orthopédique,
pendant une période de dix ans, soit du 1er janvier 1977
au 31 décembre 1986. De cette étude, il se dégage que
l'affection est très fréquente, avec une moyenne de 7,6
malades par an, et que le sexe masculin est légèrement
plus atteint que le sexe féminin.
Les malades sont, en général, hospitalisés et traités de
façon conservatrice. Les indications opératoires sont
justifiées dans 26,5 % des cas par les complications
neurologiques et les abcès paravertébraux.
La vitesse
de sédimentation et le taux de fibrinogène sanguin sont
des indicateurs d'intérêt pratique.
Le traitement chirurgical a consisté en une arthrodèse
vertébrale suivant un curetage et les résultats sont jugés
satisfaisants pour les cas traités à temps.
Mots clés: Mal de Pott - Curetage vertébral - Greffe osseuse.
Key words: Pott's disease - Vertebral curetage - Bone graft.
177
PANDA M., MUKUNA B., NTUNGILA N
Critères diagnostiques:
Le Mal de Pott est la plus fréquente des localisations
ostéo-articulaires
de la tuberculose humaine, représentant
39 % d'après
Sorrel(6). Son traitement
comprend un volet conservateur
(médical et orthopédique) et un volet chirurgical. Nous avons analysé
ces résultats dans le cadre du Service de Chirurgie
Orthopédique
et Traumatologique
des Cliniques
Universitaires de Kinshasa.
Le diagnostic
est posé sur la base d'éléments
cliniques,
radiologiques
et biologiques
contenus
dans cette classification.
Au premier stade, le Mal de Pott est simplement
évoqué sur des douleurs lombaires vagues, dans un
contexte
de contage
tuberculeux
chez un sujet
amaigri. Les radiographies sont souvent normales et
la biologie inflammatoire
simplement suggestive. La
confirmation
du diagnostic est souvent assurée par
un traitement d'épreuve qui améliore le malade de
façon spectaculaire.
Au deuxième stade, les signes cliniques et radiologiques sont déjà assez précis, sans être spécifiques;
très souvent, la numération-formule
sanguine ainsi
que l'intradermoréaction
tuberculinique
permettent
d'affirmer le diagnostic (hyperleucocytose
à prédominance Iymphocytaire,
hyperfibrinogénémie,
accélération de la vitesse de sédimentation).
Aux troisième et quatrième stades, les signes cliniques
(gibbosité, troubles sensitifs et moteurs) et, surtout,
radiologiques (géodes, cavernes, tassement cunéiforme et luxation des vertèbres atteintes) sont assez
spécifiques pour affirmer le diagnostic que la biologie
inflammatoire
et l'intradermoréaction
viendront
confirmer en attestant l'infection tuberculeuse.
METHODES ET PATIENTS:
Il s'agit d'une étude rétrospective s'étendant sur une
période de dix ans, soit du 1er janvier 1977 au 31
décembre 1986, et intéressant les malades suivis dans
notre service. Nous avons abordé
les aspects
épidémiologiques,
cliniques et thérapeutiques
ainsi
que l'évolution des patients après leur traitement.
Evaluation clinique:
Elle est faite par un examen clinique général et
neurologique, un examen biologique et radiologique,
lors de la première consultation
pour les malades
ambulants
et à l'admission
pour les malades
hospitalisés.
Dès lors, les patients
peuvent être
répartis en 4 groupes suivant la classification radioclinique de Kabakele(3) (tableau 1).
Le diagnostic différentiel avec les autres affections
rachidiennes se pose surtout aux 2 premiers stades.
La découverte d'autres localisations
de l'infection
tuberculeuse
(tuberculose
pleuro-pulmonaire,
ganglionnaire,
articulaire ou urinaire, etc.) ainsi que
l'apport d'autres examens spécialisés (radiographies
obliques de 3/4, tomographies
et, actuellement,
scanner) permettent de distinguer le spondylolisthésis, les discopathies dégénératives et post-traumatiques (hernie discale, arthrose), les métastases et les
tumeurs primitives vertébrales,
les spondylites
et
spondylodiscites
à germes banals, les malformations
congénitales, les troubles de la statique rachidienne
ainsi que les traumatismes du rachis.
Tableau 1 - Classification radio-clinique du Mal de Pott
d'après Kabakele
,corps
vertébraux
,~
Lombalgie
vague
,-,. des épineuses
Douleur
réveillée
Stades
vertébraux
cunéiforme
d'oiseaux
Pincement
Déminéralisation
des
Géodes
et Abcès
ca
Signes
cliniques
Signes radiologiques
Tous
lesvernes
signes
cliniques
Erosion
des
plateaux
- discal
en nids
Gibbosité
vertébraux
Tassement
Luxation des c.orps
Radiculalgies' in tenses
Traitement médical et orthopédique:
Enormes géodes
Le schéma thérapeutique suivi est le suivant: pendant
les 3 premiers
mois, le malade est hospitalisé,
observant un repos strict au lit, dans un appareil
plâtré, et prenant une triple association de tuberculostatiques. Au bout de ces 3 mois, le patient sort de
l'hôpital et poursuit la prise de 2 tuberculostatiques,
en portant un corset ou une minerve plâtrée pendant
3 mois également. Enfin, un traitement d'entretien
par 1 tuberculostatique
pendant 12 mois est pourSUIVI.
Pour les malades devant être opérés, en dehors du
contexte d'urgence, l'intervention chirurgicale a lieu à
la fin du 1er mois d'hospitalisation
et de traitement
médical.
178
LE MAL DE POTT ET SON TRAITEMENT
EN MILIEU CHIRURGICAL
INDICATIONS OPERATOIRES:
ZAIROIS
Tableau
3 - critères de Friberg
Aucune modérées
douleur lors
Douleurs
Groupe
Excellent
Bon
Médiocre
Mauvais
Résultat
Clinique Critères
légers
Aggravation
des
travaux
de
force
Activité
normale
retrouvée
Simple amélioration
Patient
handicapé
L'indication opératoire est posé en cas d'abcès
III
IV
paravertébral et/ou de complications neurologiques
II
suggèrant une compression 1médullaire,
ainsi qu'en
cas d'évolution clinique non satisfaisante sous
traitement médical.
Douleurs
aux travaux
Aucune amélioration
Technique chirurgicale:
Le malade est opéré sous anesthésie générale.
L'abord s'effectue par voie antérolatérale dans les
foyers cervicaux et dorsaux, et par voie antérieure
dans les lésions lombaires. Nous pratiquons ainsi
l'évacuation de l'abcès para vertébral éventuel, le
curetage des vertèbres atteintes et la réalisation
d'une arthrodèse par greffe osseuse. Celle-ci est faite
à l'aide de greffons costaux lorsqu'il s'agit d'un Pott
dorsal, ou de greffons iliaques en cas de localisation
lombaire ou cervicale (tableau 2).
32 % de nos patients consultent avant la fin du 4ème
mois du début de leur maladie. Le Mal de Pott
présente une symptomatologie très riche en signes
subjectifs aussi bien qu'objectifs: la douleur vertébrale, localisée ou irradiée, l'amaigrissement, la
fièvre, l'asthénie physique, la raideur segmentaire
du rachis, l'inappétance, la transpiration
et la
gibbosité (tableau 4).
D'autres localisations tuberculeuses, associées au
Mal de Pott, ont été retrouvées et sont présentées
dans le tableau 5.
Nos patients ont présenté des troubles neurologiques
dans 21 % des cas, consistant en paraplégie (7 fois),
paraparésie (2 fois), tétraparésie (2 fois) (tableau 6).
La vitesse de sédimentation (64,5 mm/1ère heure, en
moyenne et le taux de fibrinogène sanguin (418 mg%,
en moyenne) sont élevés dans des proportions
analogues (tableau 7).
L'ostéolyse du corps vertébral (65 fois) et le
pincement discal (49 fois) sont les lésions les plus
fréquemment décelées sur les radiographies de nos
patients. Les abcès paravertébraux sont découverts
radiologiquement chez 6 malades. L'ostéolyse vertébrale est rencontrée seule 21 fois, en association avec
le pincement discal 37 fois, et avec l'abcès paravertébrai 4 fois. Les 3 lésions sont décrites ensemble chez
Evolution:
L'analyse des résultats du traitement médico-orthopédique et/ou chirurgical se fait à la première
consultation pour les malades soignés en hospitalisation et à la clôture du dossier pour les malades
ambulants. Nous avons utilisé pour cela les critères
cliniques de Friberg(2) (tableau 3).
RESULTATS:
Notre série comprend 76 malades, soit une moyenne
annuelle de 7,6 cas. Le sexe masculin prédomine avec
64 % (48 malades). L'âge des patients varie entre
et 70 ans (âge moyen de 32,5 ans). Cette affection
intéresse surtout les patients de la 4ème décade. Sur
les 76 malades, 59 sont hospitalisés (77,5 %) et 20
seulement ont été opérés. Ceux-ci représentent 26,5 %
des patients de notre série.
II
Tableau 2 - Schéma de traitement du Mal de Pott
et voie - vertébral
Evacuation
de J'abcès
-deDoses Curetage
Rifampicine
Durée du
LM.
P.O.
Lieu
traitement
Domicile
Traitement
orthopédique
Hôpital
1 g/jmg/jAassocié
600
Rifampicine
300
la fin d'administration
du
Arthrodèse
premier mois
vertébrale (greffe osseuse)
au
litIsoniazide
Corset
plâtré
Drogues
+ repos
Coquille
plâtréeutilisées
Intervention chirurgicale
179
e
PANDA M., MUKUNA B., NTUNGILA N
6 malades. Une seule fois, nous avons une association
radiographique
de pincement discal et d'abcès
paravertébral tandis que le pincement isolé n'est
constaté que 5 fois, Le siège de ces lésions est surtout
dorsal (40 fois) et lombaire (35 fois). Nous notons 7
cas de localisation cervicale et 1 cas de Mal de Pott
sacré (tableau 8).
Tableau 4 - Données cliniques
Nombre M
extrême
spontanée
Il
15
14
76
Ilfois
32,5
- fois
40
70
ans
ans
10
35 cas/an
%%
64
36
%
Il
12
87621
fois
fois
45
6521
42
20
40
25
77,5
26,5
7,6
Tableau 8 - Données radiologiques
et localisation des lésions
----
-
JO
4111Dorsales
-22
-2
26
124
Lésions
2 Cervicales
33
71
Lombaires
Sacrées
20
discal
vertébral
vertébrale
paravertébral
Tassement
Luxation
Cyphose
Ostéolyse
--- Abcès
- Pincement
Le traitement chirurgical a été pratiqué chez
20 patients, Parmi ces malades opérés, nous avons
10 cas d'abcès paravertébraux, 4 cas de troubles
neurologiques, 4 patients porteurs d'une gibbosité,
1 cas de luxation vertébrale ainsi qu'un patient déjà
traité antérieurement (traitement médical) et ayant
récidivé. Au cours de 16 interventions, nous avons
pratiqué 10 drainages d'abcès (dont 4 de découverte
peropératoire),
16 curetages et greffes osseuses
associées, Dans 4 cas, l'ouverture du foyer pottique
a permis de constater que les lésions osseuses étaient
déjà consolidées grâce au seul traitement conservateur.
Comme complications, nous avons noté 3 cas
d'infection de la plaie opératoire. Nous avons
également déploré 4 décès parmi l'ensemble des
malades dont un seul parmi les opérés, Dans ce
dernier cas, il s'agissait d'un Pott dorso-lombaire
(Dl2-Dl) opéré par voie abdominale ayant présenté,
8 mois après cette intervention, une occlusion
Tableau 5 - Autres localisations tuberculeuses
chez les pot'tiques
Localisations
Nombre41 de cas
Tableau 6 - Détails des troubles neurologiques
41
275
Troubles moteurs
de cas
-
Nombre
21 5 1 Troubles- sensitifs
Tableau 9 - Résumé des principales
indications opératoires
Tableau 7 - Données biologiques
Tests inflammatoires
Indications opératoires
Gibbosité neurologiques
Luxation
vertébrale
Récidive
Troubles
Moyenne
heure
67,5
6,530
mm/I
leucoece/mm3
Abcés 418
paramg%
vertébral
180
Nombre641 de cas
e
PANDA M., MUKUNA B., NTUNGILA N
Tableau 4 - Données cliniques
Nombre M
extrême
spontanée
6 malades, Une seule fois, nous avons une association
radiographique
de pincement discal et d'abcès
para vertébral tandis que le pincement isolé n'est
constaté que 5 fois, Le siège de ces lésions est surtout
dorsal (40 fois) et lombaire (35 fois). Nous notons 7
cas de localisation cervicale et 1 cas de Mal de Pott
sacré (tableau 8).
32,5
-36fois
40
ans
ans
15
14
11
7821
fois
Ilfois
70%
Il
12
fois
1064%
365 76
%%
4521
65
42
40
25
20
77,5
26,5
7,6
cas/an
Tableau 8 - Données radiologiques
et localisation des lésions
---
-
10
4133
-22
-2
24
26
Lésions
1-1Dorsales
2 Cervicales
71
Lombaires
Sacrées
20
vertébral
discal
vertébrale
para vertébral
Tassement
Luxation
Ostéolyse
Cyphose
--- Abcès
- Pincement
Le traitement chirurgical a été pratiqué chez
20 patients. Parmi ces malades opérés, nous avons
10 cas d'abcès paravertébraux, 4 cas de troubles
neurologiques, 4 patients porteurs d'une gibbosité,
1 cas de luxation vertébrale ainsi qu'un patient déjà
traité antérieurement (traitement médical) et ayant
récidivé. Au cours de 16 interventions, nous avons
pratiqué 10 drainages d'abcès (dont 4 de découverte
peropératoire),
16 curetages et greffes osseuses
associées. Dans 4 cas, l'ouverture du foyer pottique
a permis de constater que les lésions osseuses étaient
déjà consolidées grâce au seul traitement conservateur.
Comme complications, nous avons noté 3 cas
d'infection de la plaie opératoire. Nous avons
également déploré 4 décès parmi l'ensemble des
malades dont un seul parmi les opérés. Dans ce
dernier cas, il s'agissait d'un Pott dorso-Iombaire
(Dl2-D1) opéré par voie abdominale ayant présenté,
8 mois après cette intervention, une occlusion
Tableau 5 - Autres localisations tuberculeuses
chez les pot'tiques
Localisations
Nombre41 de cas
Tableau 6 - Détails des troubles neurologiques
41
725
Troubles moteurs
de cas
-
Nombre
21 5 1 Troubles- sensitifs
Tableau 9 - Résumé des principales
indications opératoires
Tableau 7 - Données biologiques
Tests inflammatoires
Indications opératoires
Luxation
Gibbosité
vertébrale
Récidive neurologiques
Troubles
418
mg%
heure
67,5
6,530
mm/l
leucoece/mm3
Abcès Moyenne
paravertébral
180
Nombre461 de cas
LE MAL DE POTT ET SON TRAITEMENT
EN MILIEU CHIRURGICAL
ZAIROIS
.
(întestinale aiguë. Le décès est survenu dans un état de
choc consécutif à 2 laparotomies successives, respectivement pour l'occlusion intestinale aiguë et pour
une péritonite
généralisée
postopératoire.
Les 3
autres patients (2 paraplégiques et 1 tétraparésique)
sont tous décédés pendant qu'ils étaient encore sous
traitement médical.
mauvaIs
.....•
medlocre
%>.. '
Sur l'ensemble des 76 malades, l'évolution
après
traitement était signalée pour 43 patients seulement et
parmi eux, 36 ont eu une évolution jugée excellente
ou bonne
(résultats
utiles).
Parmi les opérés,
14 malades sur 15 sont classés dans cette catégorie
(fig. 1).
Parmi les 15 malades ayant présenté initialement des
troubles neurologiques, nous avons noté une évolution satisfaisante (régression des troubles constatés)
chez 10 patients dont 5 paraplégiques.
+ Ambulants
HospitaLisés
N
= 43
.
DISCUSSION:
mauvais
Epidémiologie:
Le Mal de Pott est très fréquent dans notre milieu.
Dans la statistique de Cauchoix et David(2), à Paris,
la moyenne annuelle des cas de Mal de Pott est très
faibleCI,5) par rapport à la nôtre qui est de 7,6 cas par
an. Par contre,
Nand(5)
et Chahal
et Jyoti(1),
respectivement
à Kampur et à Pune, en Inde, ont
des moyennes plus élevées, respectivement
31,5 et
22,5 malades par an. La tuberculose
vertébrale
antérieure est donc encore répandue dans nos pays
tropicaux, aux infrastructures sanitaires et à l'hygiène
publique insuffisamment
maîtrisées. Nous trouvons
une prédominance
du sexe masculin comme dans la
série de Chah al et Jyoti qui ont 78 % d'hommes, sans
qu'il y ait une explication à cette prédominance.
Dans notre service, les pottiques sont systématiquement hospitalisés
et les 12 malades observés en
ambulatoire n'ont pas réuni les conditions d'hospitalisation pour des motifs de paupérisme, car chaque
malade doit, avant d'entrer à l'hôpital, acheter tous
les produits pharmaceutiques
à prendre pendant 3
mois ainsi que les bandes plâtrées pour la confection
de son appareil de contention.
Hospitalisés
N
=
seuls
15
Figure 1:
Résultats du traitement.
L'abord direct d'un abcès est, en plus, indiqué pour
évacuer la poche de pus collecté dans les espaces
paravertébraux.
Nand ainsi que Chahal et Jyoti opèrent plus de la
moitié de leurs malades, étant donné que leurs
centres, spécialisés, reçoivent la plupart des malades
des stades avancés et, donc, présentant probablement
plus fréquemment une indication opératoire.
Notre proportion de 21 % de troubles neurologiques
rejoint celle de Nand qui trouve 20 %. Chahal et
Jyoti, Hodgson et Stock ainsi que Kholi, cités par
Chahal, font état de taux plus élevés, respectivement
de 33, 35 et 38 %.
Indications opératoires:
Nous avons opéré 26,5 % des malades, en raison
surtout des troubles neurologiques (présents ici dans
21 % des cas) ou en présence d'abcès paravertébraux
(10 cas). La principale justification
du traitement
chirurgical est la présence d'une compression médullaire ou radiculaire due à un abcès compressif, à des
esquilles osseuses provenant de l'ostéolyse du corps
vertébral, à la gibbosité et à la luxation vertébrale.
181
. ,,;.
PANDA M., MUKUNA B., NTUNGlLA N
CONCLUSION:
Localisation rare:
Nous avons rencontré un cas de tuberculose sacrée,
localisation rare, selon la même source de Sorrd6), ce
qui représente 0,2 %,
Le Mal de Pott reste très fréquent dans notre milieu
et constitue une préoccupation des services de santé
publique, eu égard aux conséquences fonctionnelles
et socio-économiques pour les individus atteints et
pour la communauté toute entière. Il frappe surtout
le sexe masculin, dans la tranche d'âge des adultes
jeunes en période d'activité.
Le traitement se fait systématiquement en milieu
hospitalier pour un meilleur suivi. Les indications
opératoires sont de plus en plus rares, représentées
essentiellement par des troubles neurologiques et des
abcès paravertébraux.
La chirurgie consiste en un curetage du foyer
pottique suivi d'une arthrodèse par greffe osseuse.
Les résultats du traitement aussi bien conservateur
que chirurgical sont satisfaisants.
Evolution:
Nous notons une évolution favorable dans les cas
traités précocement, c'est-à-dire aux 2 premiers
stades, Lorsque les troubles neurologiques sont déjà
anciens et importants, les résultats sont mauvais et ce,
malgré la poursuite convenable du schéma thérapeutique et la justesse des indications opératoires
éventuelles.
Chahal et Jyoti, utilisant une technique analogue à la
nôtre, ont des résultats comparables avec une série de
80 malades.
BIBLIOGRAPHIE
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Masson, 1977..
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