Traitement chirurgical du mal de Pott

Traitement chirurgical du mal de
Pott
A propos d’une série de 55 cas
L.Chaal, M.Kihal, R.Benkaidali, N.Meraghni,
M.Ait-Ouarab, M.Nouar
Service d’orthopédie et de traumatologie
CHU Mustapha Pacha.
19éme congrès
SACOT novembre 2012 (Oran)
EPIDEMIOLOGIE
- Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse:
35 à 55 % des T.O.A
Pauci bacillaire
- Terrain:
Tout âge
Endémique chez nous.
- Incidence:
159 / 100000 Æ Afrique sub saharienne
57 / 100000 -> Asie
31 / 100000 Æ Afrique du nord
5 / 100000 Æ France
- Recrudescence: ++
Grande Bretagne Æ 13 / 100000
Augmentation de 25% en 10 ans ( Talbot 2007 )
PHYSIOPATHOLOGIE:
►Dissémination:
Æ HEMATOGENE
Æ Greffe du BK dans l’os spongieux
►Deux formes:
-) Spondylite tuberculeuse
corps vertebral (centre ou latéral)
Arc post
-) Spondylodiscite tuberculeuse
Atteinte du corps Æ DIV
PHYSIOPATHOLOGIE
Mode d’extension:
Hématogène
1er corps vertébral
2éme corps vertébral
(Abcès froids)
Espace pré vertébral
Disque
Espace péri-dural
Arc Post
(epidurite granulomateuse)
*Ahmadi Zee CS Spinal tuberculosis: atypical observations at MR imaging. Radiology 1993; 189
*Dessai SS Early diagnostic of spinal tuberculosis JBJS 1994 ; 76B : 863-869
*Yao DC Musculoskeletal tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995 ; 33: 679-689
*Pertuiset E. Tuberculose vertébrale de l’adulte. Encycl Med Chir, 2010
DIAGNOSTIC:
De présomption:
- Terrain: Antécédents, endémie
- Clinique: Rachialgies +++
- Biologie: Leucocytose normale, IDR à la tuberculine,
TEST QUANTIFERON +++
- Imagerie: Rx (fuseau), TDM , IRM++
- Réponse favorable au traitement
La preuve:
- Bactériologique (BK)
- Anatomopathologique(follicule tuberculeux = Koester)
RAPPEL BIOMECANIQUE
Spondylodiscite tuberculeuse
- Atteinte de la colonne antérieure, toujours
- Atteinte de la colonne moyenne, parfois
- Respect de la colonne postérieure, souvent
Seul verrou restant
PRISE EN CHARGE DU MAL DE POTT
- Médicale:
- 2RHZE / 4RH
- Immobilisation:
- Au lit
- Corset
*indications: rachis cervical, instabilité vertébrale, pott avec signes neurologiques.
COMPLICATIONS:
- Abcès
- Instabilité vertébrale
- Troubles neurologiques
PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPRESSIONS
MEDULLAIRES
- Compression inflammatoire:
Epidurite, arachnoïdite,
Ischémique
Traitement médical++
- Compression mécanique:
Locale (Osseuse, discale et abcès)
Cyphose
Instabilité vertébrale
Traitement chirurgical
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS:
1/ Abcès et Troubles neurologiques (IRM++)
Traitement médical 02 à 03 semaines
Si aucune amélioration ou aggravation: Chirurgie
< 40° : Traitement médical
2/ Cyphose
> 40° : Chirurgie
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS:
Abcès volumineux isolés:
Drainage chirurgical
Ponction
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS:
Troubles neurologiques
(tenaces ou d’aggravation rapide)
+
Lésions destructrices
(instabilité majeure, compression mécanique,
cyphose>40° *,abcès compressifs)
Chirurgie antérieure radicale
*M.Ouahes, M,Martini M. Résultat du traitement conservateur de 171 maux de Pott sans atteinte
neurologique. Rev Chir Orthop 1988 ; 74: 563-568
RADICAL SURGERY DE HODGSON:
1/ Abord antérieur du foyer large
2/ Évacuation des abcès
3/ Excision large des séquestres(discaux et osseux)
4/ Décompression neurologique
5/ Correction de la cyphose et stabilisation
6/ Arthrodèse inter somatique par greffe solide
VA: THORACOTOMIE
Abord antérieur large du foyer
abcès
Excision large des séquestres et décompression
médullaire après évacuation des abcès
Correction et stabilisation + arthrodèse inter
somatique
RX POST OP
Chirurgie postérieure
- Incision posterieure
- Laminéctomie
- Libération medullaire
- Biopsie
- Stabilisation
- Interventions en urgence (troubles neurologiques d’installation
rapides et majeurs )
Notre série chirurgicale
Janvier 1998-Juin 2011: 55 maux de Pott opérés
ANTECEDENTS:
- Notion de contage:
5/55 (9,09%)
- Tuberculose extra rachidienne: 04/55 (7,27%) Æ2TP+2TUG
FACTEURS FAVORISANTS:
Diabète:
02 ( 3,63%)
Geste sur le rachis: 00
CLINIQUE:
A l’admission:
Douleurs rachidiennes:
Signes neurologiques:
55 (100%)
55 (100%)
Atteinte neurologique
Classification Frankel:
= Frankel
=
=
=
=
A: 03
B: 25
C: 18
D: 09
E: 00
Localisations:
- Cervicale : 01
- Thoracique : 28
- Charnière TL : 11
- Lombaire :15
BIOLOGIE:
VS accélérée: 42/55 (76,36%)
CRP positive: 42/55 (76,36%)
IDR: 28/55 (50,90%)
Voies d’abord:
- Antérieures: 33
= Thoracotomie trans-pleurale ( thoracique)
= Thoraco-lombo-phrenotomie
(thoraco-lombaire)
= Sous-pleuro-rétro péritonéale
= Lombotomie rétro péritonéale (lombaire)
- Postérieures: 22
Gestes :
→ Voie antérieure:
- Drainage + greffe : 12
- Association
ostéosynthèse : 21
● Greffes: Iliaque Æ 31
Péroné Æ 02
→ Voie postérieure
- Décompression + stabilisation
LES SUITES POST-OPERATOIRES:
►Hospitalisation:
Moyenne:14 jours (09 à 32)
►Immobilisation (Corset) :
24 (3 à 6 mois)
COMPLICATIONS:
→ 03 décès
→ 10 infections de parois
RESULTATS:
CLINIQUES:
= neurologiques:
03 Frankel A
25 Frankel B
03A
07C
11D
07E
06D
18 Frankel C
12E
09Frankel D
09E
28/55 E
50%
RADIOLOGIQUES:
100% de fusion de greffe osseuse
CONCLUSION:
♦ Fréquente en Algérie
♦ TRT médical +++, préventif (BCG)
♦ TRT chirurgical si:
= troubles neurologiques
= volumineux abcès
= destruction osseuses importantes (instabilité)
♦ Fréquence des complications (diagnostic tardif).