Generalites Infection VHB

Virus de l’hépatite B
et
marqueurs
-1-
Le virus de l’hépatite B
(VHB)
Virus VHB:
Hepadnavirus,
Hepadnavirus, ADN enveloppé.
Modes de transmission principaux:
Parentérale
Nosocomiale
Toxicomanie intraveineuse
Sexuelle
MèreMère-enfant (verticale)
Familiale (horizontale).
Formes fulminantes:
1 pour 1000.
Passage à la chronicité:
pour 5 à 10% des adultes (plus fréquent chez l’homme).
-2-
Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales.
Gastroenterol Clin Biol. 2003 ; 27 :177-200.
Le virus de l’hépatite B
(VHB)
Risque de transmission mè
mèrere-enfant élevé
levé:
20 à 90%.
fonction de la charge virale B (ré
(réplication importante).
NouveauNouveau-né infecté
infecté à la naissance
100% de chronicité
chronicité !
La vaccination
Pré
Prévient le risque de contamination
Fortement conseillé
conseillée dans les groupes à risque dont :
Sérovaccination des nouveauxnouveaux-nés de mè
mères AgHBs+!!!
AgHBs+!!!
La vaccination universelle des nourrissons est vivement
recommandé
recommandée!
-3-
-4-
Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales.
Gastroenterol Clin Biol. 2003 ; 27 :177-200.
Bernard P.H. Sérologie des hépatites B et C : interprétation et conséquences
pratiques chez la femme. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2005 ; 33: 423428.
-5-
Représentation schématique
du virus de l’hépatite B
(VHB)
Enveloppe
Capside
ADN Viral
Code pour:
-Protéine S de surface (AgHBs)
-Protéine de nucléocapside C
(Anticorps antiHBc)
-Protéine sécrétée dont épitope e (AgHBe)
-6-
1-Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales.
Gastroenterol Clin Biol. 2003 ; 27 :177-200.
-7-
-8-
Histoire naturelle de l’hépatite B
L’histoire naturelle de l’infection à VHB
est:
Complexe
Variable:
•
Age au moment de l’infection
•
Niveau de réplication virale
•
Statut immunitaire.
Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in Liver
Disease 2003; 23, 1: 47-58.
-9-
Hépatite B aiguë résolutive
aiguë
Ag HBs
récente
immunisation
Anti HBc
Anti HBs
Ag HBe
-10-
Anti HBe
Évolution des marqueurs
sérologiques et moléculaires
:
Infection VHB aigue contrôlée
Niveau d’antigène ou d’anticorps
ADN VHB
Ag HBs
Ag-HBe
Anti HBc
ALAT
Anti-HBe
Anti-HBs
0
-11-
15
5
10
Semaines après infection
2
>10
Années après infection
D’après Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and
clinical consequences.N Engl J Med 2004; 350: 1118-1129
Histoire naturelle de l’hépatite B
L’infection chronique VHB:
•
•
•
-12-
Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois après l’infection
initiale
Phase réplicative précoce = Maladie hépatique active
Phase tardive non réplicative (ou bas niveau de ré
réplication)
+
Séroconversion AgHBe (apparition des anticorps antianti-HBe)
HBe)
+
rémission de la maladie hépatique
=
Porteur chronique inactif
Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in Liver
Disease 2003; 23, 1: 47-58.
Évolution des marqueurs
sérologiques et moléculaires
Infection VHB chronique
Niveau d’antigène ou d’anticorps
ADN VHB
Ag HBs
Ag-HBe
Anti HBc
ALAT
Anti-HBe
Anti-HBs
0
15
5
10
Semaines après infection
2
>10
Années après infection
D’après Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and
clinical consequences.N Engl J Med 2004; 350: 1118-1129
-13-
Phases de l’infection VHB
Phase de tolérance Phase de clairance
Phase
Phase
immunitaire
immunitaire
de bas niveau ou
de réactivation
de non-réplication
AgHBe+
AgHBe- et anti-HBe+
ADN VHB
ALAT
HC modérée
HC modérée à sévère
HC modérée à sévère
cirrhose
HC et AgHBe+
-14-
Portage chronique inactif
Hépatite B résolue
(AgHBs- et anti-HBs+)
cirrhose
HC et AgHBe-
D’après Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in Liver Disease
2003; 23, 1: 47-58.
Castera L. Tests de quantification virale pour le virus de l’hépatite B. Hépato-gastro. 2004 ; 2,
11 :99-103.
Histoire naturelle de l’hépatite B
L’infection chronique VHB (suite):
Forme particulière de l’hépatite chronique B :
Pré
Présence d’
d’une hé
hépatite active, aprè
après la sé
séroconversion AgHBe.
AgHBe.
=
Exitance de virus mutants:
Variants du VHB n’exprimant pas l’AgHBe
(hé
(hépatite chronique Ag HBe négatif)
-15-
-16-
Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in Liver
Disease 2003; 23, 1: 47-58.
-17-
-18-
-19-
Histoire naturelle de l’hépatite B
Les virus mutants:
Variants du VHB n’exprimant pas l’AgHBe
(hépatite chronique Ag HBe négatif).
Virus mutant (région pré-C).
La distribution géographique de ces génotypes du VHB
varie.
Dans le bassin méditerranéen et l’Est européen: près de
20% des porteurs chroniques de l’Ag HBs avec
anticorps anti-HBe présentent une réplication virale avec
la détection de l’ADN du VHB et des lésions hépatiques
nécrotico-inflammatoires.
Brunetto M.R. Outcome of anti-HBe positive chronic hepatitis B in alpha-interferon treated and
untreatred patients: a long term cohort study. Journal of Hepatology. 2002; 36:263-270
-20-
Hadziyannis S.J. Interferon alpha therapy in HBeAg-negative chronic hepatitis B: new data in support of long-term
efficacy. Journal of Hepatology. 2002; 36:280-282
12-Brunetto M.R. Outcome of anti-HBe positive chronic hepatitis B in alpha-interferon treated and untreatred patients: a
long term cohort study. Journal of Hepatology. 2002; 36:263-270
Dépistage et diagnostic de
l’hépatite B
Le dépistage de marqueurs d’infection par le VHB
est obligatoire ou recommandé dans de
nombreuses situations.
L’interprétation des tests est décisive dans la prise
en charge thérapeutique.
Tests directs: virus ou l’un des composants (antigènes).
Tests indirects: marqueurs sériques (anticorps).
•
•
Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C. La
Revue du Praticien. 2005; 55 : 615-623.
-21-
Les techniques du diagnostic
virologique
Les techniques immuno-enzymatiques:
Les méthodes ELISA +++: antigènes ou anticorps.
Les techniques moléculaires:
Détection et quantification du génome viral (ADN) par
amplification de la cible (PCR temps réel)
ou
amplification du signal (hybridation).
Analyse des séquences virales pour identifier les
résistances aux antiviraux.
.
-22-
Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C. La
Revue du Praticien. 2005; 55 : 615-623
Les techniques moléculaires
Techniques moléculaires : détection et de quantification ADN.
Soit amplification de la cible:
-PCR temps réel.
Soit amplification du signal:
-Méthodes d’hybridation et des « ADN branchés ».
Effort de standardisation des tests nécessaire.
Ne pas tenir compte de différences de moins de ± 0.5 log.
Si
AgHBe négatif
+5
ADN VHB < 10 copies/ml
= Patients porteurs inactifs?????
Castera L. Tests de quantification virale pour le virus de l’hépatite B. Hépatogastro. 2004 ; 2, 11 :99-103.
-23-
Les techniques moléculaires
Techniques moléculaires: tests de détection et de
quantification de l’ADN du VHB.
Détection actuelle des valeurs minimales de
10 copies /ml.
La sensibilité des techniques
-24-
Continue de s’améliorer
Objectif de standardisation des tests qui vont définir
les niveaux seuils de réplication significatifs sur le
plan clinique.
Servoss M.D. et al. Serologic and molecular diagnosis of hepatitis B virus. Clin
Liver Dis. 2004; 8: 267-281.
Les techniques moléculaires
En pratique:
Tester les dons de sang.
Diagnostic d’une infection active.
Aide à l’évaluation pronostique.
Aide à la décision thérapeutique.
Évaluer la réponse aux traitements.
Techniques moléculaires : également tests qualitatifs
pour identifier les virus mutants (variants du VHB).
Pawlotsky J.M. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology. 2002; 122: 1554-1568.
Adler M. et al. Practical use of hepatitis C and B molecular tools: Belgian guidelines. Acta
Gastro-Enterologica Belgica. 2005; LXVIII:308-313
-25-
Liens entre: Charge virale/Activité de
l’hépatite/Risque de contamination ?
ADN VHB
(Copies/ml)
-26-
Virémie
Hybridation
(sans
amplification
du signal)
Phases
Possibles
de
l’infection
/Réponse
immune
Infectiosité/
Infectiosité/
Risque de contamination
Don
sang
Contact
intime
Contact
Famille
>109-1011
Très
haute
+++
Fin de l’incubation
Immunodépression
immunotolérance
++++
++
++
>105-106
Haute
++
Infection aiguë ou
chronique active
+++
±
±
>103-105
Basse
-
Infection non
progressive ou
inactive
++
-
-
1010-103
Très
basse
-
Infection non
progressive ou
inactive
+
-
-
D’après Weber B. Recent developments in the diagnosis and monitoring of HBV infection and
role of the genetic variability of the S gene. Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5, 1:75-91.
Dépistage et diagnostic de
l’hépatite B
Les marqueurs sont utiles lors:
du dépistage.
du diagnostic d’une hépatite aiguë.
du diagnostic et de la prise en charge
thérapeutique d’une hépatite chronique.
En 2005, le développement des tests sensibles de détection et
quantification de l’ADN du VHB permet de détecter une réplication
virale chez la plupart des porteurs chroniques du VHB.
Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C. La Revue du
Praticien. 2005; 55 : 615-623.
Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales. Gastroenterol Clin
Biol. 2003 ; 27 :177-200.
-27-
Dépistage et diagnostic de
l’hépatite B, en pratique:
Marqueurs utiles au diagnostic de l’hépatite aiguë B:
antigène HBs
anticorps anti-HBc totaux
IgM anti-HBc
anticorps anti-HBs
-28-
Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C. La Revue du
Praticien. 2005; 55 : 615-623.
Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales. Gastroenterol Clin
Biol. 2003 ; 27 :177-200.
Dépistage et diagnostic de
l’hépatite B, en pratique:
Marqueurs utiles au diagnostic de l’hépatite chronique B:
antigène HBs
anticorps anti-HBc totaux
anticorps anti-HBs
ADN du VHB
antigène HBe
anticorps anti-HBe
-29-
Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C. La Revue du Praticien.
2005; 55 : 615-623.
Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales. Gastroenterol Clin
Biol. 2003 ; 27 :177-200.
Dépistage et diagnostic de
l’hépatite B, en pratique:
Marqueurs utiles au suivi du traitement de l’hépatite
chronique B:
couple antigène HBe/anticorps anti-HBe
ADN du VHB (quantitatif)
couple antigène HBs/anticorps anti-HBs
-30-
Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C. La Revue du
Praticien. 2005; 55 : 615-623.
Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales. Gastroenterol Clin
Biol. 2003 ; 27 :177-200.
Conclusion: Dépistage et diagnostic de
l’hépatite B, en pratique:
Diagnostic direct
Diagnostic indirect
Antigène
Génome
viral
Anticorps
totaux ou
IgG
IgM
Ag HBs
Ag HBe
ADN du
VHB
Ac anti-HBs
Ac anti-HBe
Ac anti-HBc
IgM antiHBc
Marqueurs virologiques disponibles pour le dépistage,le diagnostic
diagnostic et le suivi virologiques.
-31-
Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C. La Revue du
Praticien. 2005; 55 : 615-623.
Conclusion,
Principaux problèmes clés non résolus:
sensibilité des méthodes de détection de l’Ag de surface (AgHBs
(AgHBs)) et
de la reconnaissance des mutants du gène S.
Épidémiologie de la variabilité génétique du VHB et prévalence des
des
mutants du gène S dans le monde.
Impact des mutants du gène S sur l’efficacité de la vaccination.
Signification clinique et standardisation des marqueurs de l’infection
l’infection
chronique: quantification de l’Ag HBs,
HBs, Ag HBe et anticorps IgM antiantiHBc.
Standardisation des méthodes moléculaires pour quantifier l’ADN et
signification clinique des bas niveaux d’ADN viral circulant.
Apport des méthodes moléculaires ultraultra-sensibles d’amplification dans
le dépistage virale des dons de sang et intérêt des anticorps anti
anti--HBc.
-32-
Weber B. Recent developments in the diagnosis and monitoring of HBV infection and role of the
genetic variability of the S gene. Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5, 1:75-91.
Bibliographie I
1-Anaes, Février 2001 . Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales.
virales.
Gastroenterol Clin Biol. 2003 ; 27 :177200.
:177
2-Bernard P.H. Sérologie des hépatites B et C : interprétation et conséquences
pratiques chez la femme. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2005 ; 33:
423423-428.
3-Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and clinical
consequences. N Engl J Med 2004; 350: 11181118-1129.
4-Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B.
B. Seminars in Liver
Disease 2003; 23, 1: 4747-58.
5-Castera L. Tests de quantification virale pour le virus de l’hépatite B.
B. HépatoHépatogastro.
gastro. 2004 ; 2, 11 :99:99-103.
-33-
Bibliographie II
6-Chevaliez S. Pawlotsky JM. Dépistage et diagnostic des hépatites B et C.
C.
La Revue du Praticien. 2005; 55 : 615615-623.
7-Servoss M.D. et al. Serologic and molecular diagnosis of hepatitis B virus.
virus.
Clin Liver Dis. 2004; 8: 267267-281.
8-Pawlotsky J.M. Molecular diagnosis of viral hepatitis.
hepatitis. Gastroenterology.
2002; 122: 15541554-1568.
9-Adler M. et al. Practical use of hepatitis C and B molecular tools: Belgian
guidelines.
guidelines. Acta GastroGastro-Enterologica Belgica.
Belgica. 2005; LXVIII:308LXVIII:308-313.
-34-
Bibliographie III
1010-Weber B. Recent developments in the diagnosis and monitoring of HBV
infection and role of the genetic variability of the S gene.
gene. Expert Rev
Mol Diagn.
Diagn. 2005; 5, 1:751:75-91.
1111-Hadziyannis S.J. Interferon alpha therapy in HBeAgHBeAg-negative chronic
hepatitis B: new data in support of longlong-term efficacy.
efficacy. Journal of
Hepatology.
.
2002;
36:280282
Hepatology
36:280
1212-Brunetto M.R. Outcome of antianti-HBe positive chronic hepatitis B in alphaalphainterferon treated and untreatred patients: a long term cohort study.
study.
Journal of Hepatology.
Hepatology. 2002; 36:26336:263-270.
-35-