En pédiatrie

Dr Cécile MAREAU
Pédiatre
CETDTimone
MARSEILLE
COPACAMU 2014
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Douleur = motif majeur de consultation
La douleur est reconnue pour être
insuffisamment évaluée et traitée
Prescriptions d’antalgiques < aux adultes
Plus l’enfant est jeune et moins il a de chance
de recevoir un traitement antalgique adapté
Nombreux gestes douloureux
Ferrante et al. BMC Pediatr. 2013 Sep 10;13:139
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Nécessité d'une évaluation avant et après
l'administration d'antalgiques avec une échelle
validée et adaptée à l'âge de l'enfant.
Adaptation du palier à l'intensité de la douleur.
Réévaluation secondaire systématique avec
adaptation du traitement antalgique
Prévention systématique des douleurs
provoquées
Association aux méthodes non
médicamenteuses le plus souvent possible.
AFSSAPS 2009
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AMM
Posologie calculée en
fonction du poids de
l’enfant
Formes galéniques non
adaptées à la pédiatrie
Préférences de l’enfant

Douleurs aiguës
◦ Douleurs médicales
◦ Douleurs chirurgicales
◦ Douleurs traumatiques
Douleurs récurrentes
 Douleurs chroniques
 Douleurs iatrogènes

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
Elle était largement utilisée en pédiatrie, du fait
de sa réputation de bénignité, de bonne
tolérance, et faisant moins peur que la morphine.
En 2007: Avis de l’AFSSAPS recommandant de
ne plus utiliser la pipette du Codenfan® (1 mg/ml)
comme pipette/poids et de débuter
l’administration à 0,5 mg/kg.
La codéine est transformée en morphine
(déméthylation) par le foie
 En général dans un rapport de 10 à 1
 Grâce à une enzyme du cytochrome P450
(CYP2D6).
 Pouvoir antalgique modeste (10 fois moins
puissante que la morphine): donc peu
efficace.
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•
•
•
•
•
Les métaboliseurs « lents »: codéine peu ou non
transformée en morphine (10 à 47% de la population selon
l’origine géographique de la population)
risque: non efficacité de la codéine
Les "métaboliseurs rapides" ou "ultra métaboliseurs" (1 à
7% de la population, mais jusqu’à 29% dans certaines
populations) : chez eux la codéine est beaucoup plus
transformée en morphine
risque: surdosage après une dose habituelle
de codéine.
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
En aôut 2012, la FDA avait lancé une alerte suite
au décès de trois enfants.
En avril 2013, nouvelle alerte après une enquête
de la FDA ayant retrouvé 13 cas dont 10 cas
d’enfants décédés entre 1969 et 2012:
◦ Des enfants ayant été opérés d'amygdalectomie et
ayant des apnées obstructives
◦ Des enfants ayant des infections voies aériennes
supérieures
◦ + un bébé allaité par une mère prenant de la codéine.
Racoosin et al. N Engl J Med. 2013; 368 (23): 2155-7
Sans attendre la décision finale des mesures de
minimisation de risque annoncées, l’ANSM
recommande d’ores et déjà:
 De n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans
qu’après échec du paracétamol et/ou des AINS
 De ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins
de 12 ans
 De ne plus utiliser ce produit après amygdalectomie ou
adénoïdectomie
 De ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite
Codenfan ®: N’est plus commercialisé
 Efferalgan codeiné ® (AMM :12 ans):

◦ Paracétamol 500 mg + codéine 30 mg

Codoliprane ®:
◦ paracétamol 400 mg + codéine 20 mg (12 ans)
◦ paracétamol 500 mg + codéine 30 mg (15 ans)

Klippal ® ( AMM : 15 ans):
◦ paracétamol 600 mg + codéine 50 mg
0,5 à 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures
 Maximum: 6 mg/kg/j

Double action:
•


Action opioïde, métabolisation hépatique par
cytochrome P450 (CYP2D6) avec production
d’un métabolite actif M1: agoniste faible des
récepteurs µ
Action monoaminergique, centrale, inhibitrice
de la recapture neuronale de la sérotonine et
de la noradrénaline sur les contrôles
inhibiteurs descendants de la douleur.
GARRIDO MJ. Pharm Res 2006 Sep; 23 (9): 2014-23. Epub 2006 Aug 9

Chlorydrate de Tramadol
◦
◦
◦
◦
◦

Contramal®, Topalgic ® sirop (AMM : 3 ans)
Contramal®, Topalgic® 50 mg (AMM : 15 ans)
Contramal®, Topalgic® LP 100 mg (AMM : 12 ans)
Monoalgic LP (AMM: 12 ans)
Tramadol IV: 100 mg/ 2ml (AMM: 15 ans)
Paracétamol + Tramadol
◦ Zaldiar®, Ixprim®: Paracétamol 325 mg + Tramadol
37,5 mg (AMM: 12 ans)
TRAMADOL
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

1 à 2 mg/kg/prise
3 à 4 fois par jour
Maximum 8 mg/kg/j ou
400 mg/j
Délai d’action: 30 min à
1 heure
Concentration
maximale: 2 heures
(sauf si + paracétamol:
1 heure)
2.5 mg/
goutte

Possibilité de
débuter
à 0,5 mg/kg puis
d’augmenter
progressivement
en fonction de
l’efficacité et de
la tolérance

Lamaline ® gélule:

paracétamol 300 mg + opium 10 mg + caféine
30 mg
AMM 15 ans
 3 à 5 gélules/j sans dépasser 10 gélules/j
 Uniquement commercialisée en France
actuellement
 Meilleure tolérance

AMM : 18 mois
 Voie IV:

◦ 0,2 mg x 4 à 6 /j
◦ Ou: 1,2 à 1,8 mg/kg/j au PS.E après une dose
de charge de 0,2mg/kg
Voie rectale: 0,3 à 0,4 mg/kg
 Effet flash, effet plafond

DOULEURS
PEU INTENSES
OUI
PARACÉTAMOL
PO: 15 mg/kg x 4/j
IV: < 10 kg: 7,5 mg/kg x 4/j
> 10 kg: 15 mg/kg x 4/j
NON
PAS DE CI AINS
> 3 mois: ibuprofène: 7,5 mg/kg x 4/j
IV: Kétoprofène: 1 mg/kg
CI AINS
DOULEURS MODÉRÉES A SÉVÈRES
3-12 ans: TRAMADOL: 0,5 à 2 mg/kg x 4 /j
> 12ans: TRAMADOL
ou CODÉINE : 0,5 à 1 mg/kg x 4/j
> 15 ans: TRAMADOL
ou CODÉINE
ou LAMALINE®: 1 à 2 gélules x 3/j
Hospitalisation: NALBUPHINE: 0,2 mg puis 1 mg/kg au PSE
CI AINS OU DOULEURS MODÉRÉES A SÉVÈRES
3-12 ans: TRAMADOL: 0,5 à 2 mg/kg x 4 /j
> 12 ans: TRAMADOL
ou CODÉINE : 0,5 à 1 mg/kg x 4/j
> 15 ans: TRAMADOL
ou CODÉINE
ou LAMALINE®: 1 à 2 gélules x 3/j
Hospitalisation: NALBUPHINE: 0,2 mg puis 1 mg/kg au PSE
CI PALIERS II OU DOULEURS SÉVÈRES
Palier III: MORPHINE
HOSPITALISATION
MORPHINE IV: Titration: 0,1
mg/kg puis 0,05 mg/kg toutes les
10 min jusqu’à EVA < 4
RETOUR A DOMICILE
MORPHINE PO:
10 à 15 kg: 1 mg
16 à 25 kg: 2 mg
26 à 35 kg: 3 mg
36 à 45 kg: 4 mg
> 45 kg:
Actiskénan 5 mg

Paracétamol

AINS: En l’absence de contexte infectieux
◦ 15 mg/kg/prise X 4/j
◦ Dose de charge possible: 20 mg/kg
◦ Pour les < 10 kg: 7,5 mg/kg IV
◦ Ibuprofène (AMM : 3 mois)
- Advil (1 dose/kg = 7,5 mg/kg)
- Antarène, Nurofen, Nureflex(1 dose/kg = 10 mg/kg)
◦ Acide niflumique (Nifluril ®) (AMM : 6 mois)
◦ Kétoprofène IV: AMM 15 ans mais possible dès 1 an:
1 mg/kg (AFFSAPS 2009)
Neri et al. Arch Dis Child. 2013 Sep;98(9):721-4.
Drendel et al. Ann Emerg Med. 2009 Oct;54(4):553-60.
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
Paliers I insuffisants ou contre-indications
aux AINS
Si > 3 ans et < 12 ans et pas de CI:
Tramadol
Si > 12 ans et pas de CI:
Codéine ou Tramadol
Si > 15 ans et mauvaise tolérance ou effets
secondaires: Lamaline®
Si douleurs intenses et hospitalisation:
Nalbuphine
Douleurs très intenses d’emblée
 Contre indications aux paliers II
 Voie orale si retour à domicile
 Voie intraveineuse si
hospitalisation

Solution concentrée
avec compte goutte
1 goutte = 1.25 mg
4 gouttes = 5 mg
Sulfate de morphine
 Morphine Action rapide: 0,2 mg/kg/ 4 heures
•
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•
•
Action limitée (4 h)
Sévrédol ® (AMM : 6 ans) cp sécables à 10 et 20 mg
Actiskenan ® (AMM : 6 mois) gel à 5,10, 20 et 30 mg
Oramorph® (AMM: 6 mois)
 Morphine retard:
•
•
•
Posologie de base : 0.5 à 1 mg/kg/j
Skénan® (AMM: 6 mois):gélule à 10, 30, 60, 100 et 200 mg
Moscontin® (6 ans): gélule à 10, 30, 60, 100 et 200 mg
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ORAMORPH : Ampoules 10 mg = 5 ml
Compléter à 10 ml avec de l’eau
= 1 mg / ml
POSOLOGIES
◦
◦
◦
◦
◦
10 à
16 à
26 à
36 à
> 45
15
25
35
45
kg
kg
kg
kg
kg
1 mg (0,1 à 0,07 mg/ kg)
2 mg (0,13 à 0,08 mg / kg)
3 mg (0,12 à 0,09 mg / kg)
4 mg (0,11 à 0,09 mg/ kg)
Actiskénan 5 mg
 Titration: 0,1 mg/kg puis 0,05 mg/kg
jusqu'à EVA < 4
 Injections discontinues, PSE ou PCA (NCA)
 Pas de sous cutanée en pédiatrie
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
Immobilisation
Bloc ilio-fascial
Cryothérapie
Installation, nursing
Distraction
Hypno-analgésie
Association SPARADRAP
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Présence des parents
Solutions sucrées orales 24 % (Canadou)
EMLA, MEOPA
Anesthésie locale
Hypno-analgésie
Distraction: tablettes, dessins animés
McQueen et al. Pediatr Emerg Care. 2012 Jul;28(7):712-4.
Downey et al. Pediatr Emerg Care. 2012 Oct;28(10):1033-5.
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
Privilégier les paliers 1
Pour les paliers II: penser au tramadol en
gouttes
Ne pas hésiter à prescrire la morphine si
douleur intense
Nécessité d’une évaluation de la douleur par
l’infirmière d’accueil et de protocoles
antalgiques
Recommandations des sociétés savantes:
SFETD, SFP, SFAR et ADARPEF
 Formes galéniques adaptées à la pédiatrie
 Etudes en pédiatrie de la part des
laboratoire
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Ferrante P, Cuttini M, Zangardi T, Tomasello C, Messi G, Pirozzi N, Losacco V, Piga S,
Benini F; Pain management policies and practices in pediatric emergency care: a
nationwide survey of Italian hospitals. PIPER Study Group. BMC Pediatr. 2013 Sep
10;13:139.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Prise en charge
médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant. Recommandations de
bonne pratique 2009.
Racoosin JA1, Roberson DW, Pacanowski MA, Nielsen DR. New evidence about an old drug-risk with codeine after adenotonsillectomy. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2155-7.
Neri E1, Maestro A, Minen F, Montico M, Ronfani L, Zanon D, Favret A, Messi G, Barbi E.
Sublingual ketorolac versus sublingual tramadol for moderate to severe post-traumatic
bone pain in children: a double-blind, randomised, controlled trial. Arch Dis Child. 2013
Sep;98(9):721-4.
Drendel AL1, Gorelick MH, Weisman SJ, Lyon R, Brousseau DC, Kim MK. A randomized
clinical trial of ibuprofen versus acetaminophen with codeine for acute pediatric arm
fracture pain. Ann Emerg Med. 2009 Oct;54(4):553-60.
McQueen A1, Cress C, Tothy A. Using a tablet computer during pediatric procedures: a
case series and review of the "apps". Pediatr Emerg Care. 2012 Jul;28(7):712-4.
Downey LV1, Zun LS. The impact of watching cartoons for distraction during painful
procedures in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2012 Oct;28(10):1033-5.