Prise en charge de la douleur post-opératoire

Clinicien Hospitalier – CHU de Caen
Secteur Orthopédie – Vasculaire
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Dr Georges DACCACHE - 19 Octobre 2103
Lésion tissulaire ou nerveuse
Individu



Lésion faible
Lésion modérée
Lésion sévère
Palier 1
Palier 2
Palier 3
5-10% titration morphine
16% douleurs à 6 mois
 DPO n’est pas forcément proportionnelle à la lésion
 Douleur chronique à prendre en compte
De la douleur aiguë à la douleur chronique
Lésion tissulaire
Antalgiques classiques (3 paliers OMS)
-
Processus nociceptifs
Douleur aiguë
Douleur chronique
Processus de sensibilisation
+
Histoire de l’individu
Douleurs, stress, interactions sociales,
nutrition, prise d’opioides, tryptans…
Patrimoine génétique
-
et
Douleurs aiguës
exagérées
Agents anti-sensibilisants
(Stratégie anti-hyperalgésique)






Histoire douloureuse (atcd, HDM, AT?)
Réintervention ?
Stress, anxiété, catastrophisme (scores)
Evaluer sa douleur (localisation, intensité,
caractéristiques, neuropathique? )
Retentissement, sommeil, qualité de vie
Traitements antalgiques (opioïdes)
Sensibilisation périphérique
(Hyperalgésie primaire)
Lésions tissulaires
Sensibilisation centrale
(Hyperalgésie secondaire)
Augmentation de l’influx
nociceptif périphérique
et activation NMDA
Inflammation
Lésions nerveuses
Morphiniques
Activation des cellules
gliales
Phosphrylation RNMDA
Sensibilisation périphérique → Hyperalgésie primaire
Sensibilisation centrale → Hyperalgésie secondaire
Lésions
Inflammation
NMDA
Activation gliale
Limiter l’influx périphérique
Limiter sensibilisation centrale
Limiter les dégâts tissulaires Kétamine
N20
et nerveux
Gabapentinoïdes
Néfopam Tramadol
Anti-inflammatoires
Anesthésiques locaux (ALR) Limiter les morphiniques
Régimes sans polyamines
Douleur
chronique
Chirurgie →
Dans le service
En SSPI
Au bloc
La veille
Consultation
d’anesthésie
Consultation
 Cibler les patients « vulnérables »
 Diminuer l’anxiété (rassurer, hypnose)
 Optimiser le traitement antalgique
 Essayer de réduire les morphiniques (Polyamine)
La veille
 Prémédication (rassurer, bzd, atarax)
 Patch de Nicotine
 Gabapentinoïdes
Confort (calme, chaleur, lumières= organisation)
Hypnose conversationnelle
ALR avant la chirurgie
 Association d’antalgiques dès l’intubation
 Utiliser les antihyperalgésiques



 N2O, kétamine, lidocaïne IV si chir digestive




Limiter les morphiniques (Monitorage nociception)
Pas d’injection systématique de morphine
Prévention systématique des NVPO (APFEL)
Infiltrations, cathéter cicatriciels
En SSPI
 Confort (calme, chaleur, lumières= organisation)
 Hypnose conversationnelle
 Evaluation DPO précoce
 Si EN ≥ 4 titration morphine immédiate
 Prévention systématique des NVPO (APFEL)
Dans le service
 Poursuivre la réhabilitation rapide, voie orale, ALR


Paracétamol, kétoprofène, néfopam
Paracétamol, kétoprofène, tramadol

Paracétamol, néfopam, tramadol


Sous AG injection rapide possible
Association dans le même pochon validée

On peut faire 2g d’emblée, ou répéter à H2

AINS pas assez prescrits: ne pas confondre
précaution et Contre-indication
 Insuffisance rénale MDRD< 50 ml/min,
 Saignement digestif récent (< 1 mois)
 Allergie « Vraie », syndrome de Vidal

IPP: ATCD digestif, AAP, Age ≥ 60 ans




Métabolisé par le CYP2D6
10 % des caucasiens métaboliseurs lents (inefficace)
Inhibiteurs fréquents (paroxétine)
10% de métaboliseurs rapides (E2)

Son effet est réduit par l’ondansétron

Ne doit pas être mélangé avec le dropéridol







N’est pas un sédatif
Doit être précédée d’une sédation
Peut avoir des E2 à faible dose
Dose 0,3-0,5 mg/kg (après induction)
Continue 1-2µg/kg/min si chirurgie > 2h
Peut être poursuivie 48-72H en post-op
Ne doit pas être mélangée dans la PCA de
morphine

Eviter les négations, le patient ne les entend pas

Ne vous inquiétez pas… N’ayez pas peur…. Ce ne sera pas
long…. Ça ne fait pas mal… Ne bougez pas… Pas de
panique…

Eviter les suggestions négatives: j’injecte le produit ça va
chauffer dans le bras, ensuite la tête va tourner…

Cultiver les silences : Le silence entre les notes…c’est
aussi de la musique
Ne bougez pas, je pique
J’y vais
C’est presque fini, il n’y a plus
d’aiguille
C’est terminé
Je fais l’anesthésie locale ça peut
picoter, c’est le petit moment
désagréable
Vous êtes bien installé? La
peau s’endort
N’ayez pas peur
Rassurez-vous
Vous n’avez pas froid?
Vous avez assez chaud?
Comment vous
sentez-vous?
24%
Douleur
Pas de Douleur
Avez-vous mal?
54%
0%
20%
40%
60%
80%
100%

Plus que jamais multimodale
 Antalgique et anti-hyperaglésique

Toutes les composantes de la DPO

Trajectoire de la douleur

Objectif double : DPO et DCPC