QUE CHOISIR POUR TRAITER LA DOULEUR POST
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QUE CHOISIR POUR TRAITER LA DOULEUR POST
QUE CHOISIR POUR TRAITER LA DOULEUR POSTOPERATOIRE ? Dr. M. RADJI Département d’anesthésie-réanimation CHU AMIENS La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans les termes d’une telle lésion (IASP). D.P.O. : douleur de type inflammatoire avec une composante nociceptive et une composante hyperalgésique. Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulus nociceptif ORGANISATION - - - Evaluation douleur Formation du personnel soignant Mise en place protocoles de soins Information du patient sur les protocoles analgésiques à leur disposition Utilisation de « façon courante » des techniques réputées très efficaces en cas de douleur forte (PCA, ALR) Utilisation combinée des techniques analgésiques EXISTE-T-IL DES MOYENS DE PREVENTION DE LA D.P.O. ? - Pré-emptive analgésia (analgésie préventive) - Mesures anesthésiques et chirurgicales visant à bloquer la survenue ou à diminuer l’intensité de la DPO → pas de preuve de supériorité Par contre sont recommandés - Préparation psychologique à l’intervention Coelioscopie Prévention des douleurs inutiles Limiter des prélèvements biologiques Limiter les sondages et drainages post opératoires Anesthésie locale de contact Prescription d’agents antalgiques dans une stratégie d’analgésie multimodale Tenir compte de la voie d’administration et de la pharmacocinétique des agents utilisés Administration et utilisation des techniques anesthésiques avant la fin de l’acte chirurgical ARGUMENTS CLINIQUES COMPLICATIONS DE L’ANALGESIE POST OPERATOIRE INSUFFISANCE DE L’ANALGESIE 50% de patients insatisfaits Analgésie à la demande peu efficace Monothérapie dans la majorité des cas Nausées , vomissements postopératoires Analgésie systématique peu pratiquée Sédation Morphiniques peu utilises ou à doses insuffisantes Dépression respiratoire ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES Paracétamol : action centrale, PG, adenyl cyclase Anti-inflammatoires non stéroïdiens : action périphériques et centrales Coxibs Néfopam : action centrale, voie injectable uniquement Kétamine : antagoniste du récepteur NMDA, effet antihyperalgésique Clonidine / prostigmine : action centrale et périphérique, ratio efficacité / tolérance KETAMINE : Quelle utilisation ? - - - Utilisation peropératoire : Chirurgie abdominale 0,5 mg/kg per-op → épargne morphinique de 40% en 48 heures Ligamentoplastie : 0,15 mg/kg per-opératoire → épargne morphinique 50% pour 24 heures → réduction de la douleur au mouvement Utilisation post-opératoire Néphrectomie : Kétamine IV pré-opératoire + post-opératoire (48 heures) → post-op 2 mcg/kg/min → hyperalgésie mécanique réduite à J+7 P.C.A. : 1 mg/ml kétamine → épargne morphinique de 50% → meilleure analgésie, réduction des effets secondaires UTILISATION DES A.N.M. Chaque fois que possible En respectant les contre-indications Avec des présentations peu coûteuses A une durée de vie courte Aux doses minimales En association avec d’autres analgésiques Pour une durée brève ANALGESIQUES MORPHINIQUES Agonistes : morphine Agonistes-antagonistes : Nalbuphine, Buprenorphine Divers : Tramadol MORPHINE EN POST OPERATOIRE Titration de la morphine par voie IV en SSPI Morphine par voie sous cutanée Analgésie autocontrôlée par IV (PCA) Analgésie péridurale Analgésie intrathécale ANALGESIE PERIDURALE POST-OPERATOIRE Chirurgie intra-abdominale majeure : hépatique, gastrique, colique, vasculaire, aortique - Chirurgie thoracique et oesophagienne - Chirurgie urologique majeure → Bénéfices attendus et rapport risques / bénéfices - CATHETERS PERINERVEUX Membre inférieur Kt lombaire postérieur Kt iliofascial Kt fémoral Kt poplité Membre supérieur Kt interscalénique Kt infraclaviculaire ANALGESIE INTRA ARTICULAIRE ET INFILTRATIONS PARIETALES - ANALGESIE INTRA ARTICULAIRE Arthroscopie du genou Diminution de la consommation en morphine Analgésie de bonne qualité INFILTRATION Injection sous-cutané, musculoaponévrotique ou dans une séreuse à proximité des sites opératoires Indications : paroi abdominale, proctologie, thyroïde, amygdalectomie, chirurgie mammaire Intensité et durée de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures Douleur forte Cholécystectomie (laparotomie) Adénomectomie prostatique (voie haute) Hystérectomie (voie abdominale) Césarienne Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Rachis (fixation) Amygdalectomie Douleur modérée Appendicectomie Hernie inguinale Vidéo-chirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Çœlioscopie gynécologique Mastectomie Hernie discale Thyroidectomie Neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) Douleur faible Cholécystectomie cœlioscopique Prostate (résection transurétrale) transurétrale) Chirurgie urologique mineure Circoncision IVG/curetage Chirurgie ophtalmologique QUELQUES EXEMPLES ANALGESIE POUR VARICES Douleur faible Bloc opératoire : paracétamol + AINS ou paracétamol + tramadol Post-opératoire : paracétamol + Tramadol paracétamol + AINS KYSTE OVAIRE SOUS COELIOSCOPIE Douleur modérée - - - Bloc opératoire Loco-régionale : infiltration des orifices de trocart instillation coupoles diaphragmatiques Ropivacaïne 0,2% Parentérale : paracétamol + ains (kétoprofène) ou paracétamol + nefopam Post-opératoire : paracétamol + ains + tramadol ANALGESIE POUR PTG Douleur forte Bloc opératoire - - Loco-régionale : Kt fémoral : Ropivacaïne 0,2% Parentérale : paracétamol + ains Kétamine Post-opératoire : paracétamol + ains + PCA Kt fémoral : bolus + débit continu CONCLUSION La douleur post-opératoire est devenue un problème primordial pour les patients, les institutions et les soignants. L’évaluation et l’organisation de soins restent les facteurs principaux permettant la mise en route et l’adaptation de thérapeutiques efficaces.