I/TS-2 (N) L6 L7 L8 L9 I- REDEVANCE DE PRELEVEMENT DES

R ÉPUBLIQUE
DU
C AMEROUN
R EPUBLIC
I/TS-2
----------
M INISTÈRE
C AMEROON
----------
F INANCES
DES
OF
Peace - Work - Fatherland
Paix - Travail - Patrie
M INISTRY
OF
F INANCE
----------
----------
DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS
DIRECTORATE GENERAL OF TAXATION
----------
---------SITE WEB :www.impots.cm
D.G.E./C.R.I :__________________
PSRMEE/CSI/CIME: ____________
N° vert : 8200
DÉCLARATION DES TAXES MINIERES ET DE L’EAU
REGIME D’IMPOSITION :
Réel
Simplifié
EXERCICE FISCAL 20.........
Numéro Identifiant Unique (NIU) :
MOIS DE ............................
Nom ou Raison sociale : __________________________________________________ Sigle _______________________
Ville : ____________________Commune ___________________Quartier _______________Lieu Dit__________________
B.P :
Tél. fixe :
Tél. mobile :
Adresse électronique (e.mail) : __________________________________________
FAX :
I- REDEVANCE DE PRELEVEMENT DES EAUX (RPE)
1 - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Adresse du lieu d’exploitation : B.P. :
Ville _________________________ Commune ________________________
Autorisation de prélèvement N° _____________________________ Autorisation de déversement N° ________________________________
Date du dernier contrôle d’inspection d’eau :
Type de prélèvement
Mois de prélèvement ___________________
____________________________________________________________________________________________
Nombre de points de prélèvement réalisés __________________ Nombre de points de prélèvement opérationnels _____________________
2 - DECLARATION
DE LA REDEVANCE DE PRÉLÈVEMENT DES EAUX
DÉSIGNATION DES POINTS DE PRÉLÈVEMENT DES EAUX
L1
L2
L3
L4
L5
01
02
Montant brut
Montant total après abattement de 75%
Total de la redevance à payer
II- TAXE D’ASSAINISSEMENT(TA) :
MONTANT REDEVANCE
VOLUME DES EAUX PRÉLEVÉES (M3) TAUX (FCFA/M3)
1er Trimestre
2ème Trimestre
3ème Trimestre
4ème Trimestre
1 - DÉTERMINATION DES ÉLÉMENTS DE CALCUL DE L’ASSIETTE : NOMBRE D’UNITÉS DE CHARGE POLLUANTE (N)
EXUTOIRES DE DÉVERSEMENT DES
EAUX USÉES
QUANTITÉS
MS
DBO
NTK
DCO
OP (2)
OT (3)
2 - MODALITÉS DE CALCUL DE LA TAXE D’ASSAINISSEMENT
EXUTOIRES DE DÉVERSEMENT DES EAUX USÉES
Montant brut
Montant total après abattement de 75%
Total de la taxe d’assainissement à payer
NOMBRE D’UNITÉS DE CHARGE POLLUANTE (N)
MONTANT TAXE (5)
TAUX
L6
L7
L8
L9
REPARTITION DES TAXES DE L’EAU
L10
MONTANT A REPARTIR = Total RPE + Total TA
BÉNÉFICIAIRES
TAUX
Compte d’Affectation Spéciale MINEE
70%
L11
470 087
Inspecteurs MINEE
30%
L12
450 4111
MONTANT
COMPTE D’AFFECTATION
L13
TOTAL
RECHERCHE
DATE
N° DU TITRE
EXPLOITATION
III-REDEVANCE SUPERFICIAIRE ANNUELLE (RSA)
TAUX
SUPERFICIE
PRINCIPAL
TOTAL
L14
L15
L16
L17
L18
TOTAL
L19
IV- TAXE AD VALOREM DES SUBSTANCES MINERALES ET DES EAUX DE SOURCES ET MINERALES
Exploitation
N° Autorisation/Permis : ______________________________________
1 - PRODUCTION
Recherche
DES SUBSTANCES MINÉRALES
DÉSIGNATION
VALEUR TAXABLE / QUANTITÉS PRODUITES
TAUX
MONTANT TAXE
L20
L21
L22
TOTAL
2 - RÉPARTITION DE LA TAXE
BÉNÉFICIAIRES
TAUX
25 %
Noms Communes compétentes
Frais d’assiette et de recouvrement (DGI)
5%
Suivi et contrôle des activités minières (MINMIDT)
5%
65 %
Etat
TOTAL
MONTANT
COMPTE D’AFFECTATION
L23
L24
L25
L26
L27
470 089
V- TAXE A L’EXTRACTION
Exploitation
N° Autorisation/Permis : _______________________________________
Recherche
1 - EXTRACTION DES PRODUITS DE CARRIÈRE
DÉSIGNATION
QUANTITÉS EXTRAITES
TAUX
MONTANT TAXE
L28
L29
L30
TOTAL
2 - RÉPARTITION DE LA TAXE
BÉNÉFICIAIRES
TAUX
25 %
Noms Communes compétentes
Frais d’assiette et de recouvrement (DGI)
5%
Suivi et contrôle des activités minières (MINMIDT)
5%
Etat
65%
TOTAL
MONTANT
COMPTE D’AFFECTATION
L31
L32
L33
L34
L35
470 089
VI - DROITS FIXES
Attribution
Transfert
Renouvellement
MONTANT
NATURE DE LA DEMANDE
L36
L37
L38
L39
TOTAL 1
Permis ou autorisation de recherche des substances minérales / hydrocarbures
SUPERFICIE
RÉFÉRENCE DU TITRE
TAXES
I
RPE= (L5)
II
III
IV
TA= (L9)
V
VI
MONTANT
L40
L41
L42
L43
L44
L45
TOTAL 2
TOTAL DROITS FIXES (TOTAL1 + TOTAL2)
RECAPITULATIF
TAUX
PERIODICITE
MONTANT
RSA= (L19)
TAV= (L27)
TAE= (L35)
DROITS FIXES = (L45)
TOTAL A PAYER
TIMBRE À DATE DE L’ADMINISTRATION
LE DÉCLARANT
A ________________________ Le ______________________
Cachet et signature
MODE DE PAIEMENT
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
N° de quittance : ________________________________________
Montant (en chiffres) :
Délivrée le :
________________________________________
Règlement effectué par (cocher la case correspondante)
Pénalités :
________________________________________
Le Receveur des Impôts
Espèces
Ordre de virement
Chèque n° _________________________________________
Banque : __________________________________________
Agence : __________________________________________