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Cours S8- Anesthésie-réanimationurgence-soins intensifs Notions de base en anesthésiologie Définitions ¾ Anesthé Anesthésie Ethymologie – Abolition réversible de la sensibilité 9 Définitions 9 Bases pour la sé sécurité curité anesthé anesthésique Non alté altérée Réduit ou abolie – « état ré résultant de l’l’inconscience induite par une (des) drogue(s) où où le patient ne perç perçoit, ni ne se souvient de stimuli douloureux » Définitions ¾ Notion d’ d’anesthé anesthésie gé générale Qualité Qualités à obtenir – Narcose État d’ d’inconscience pharmacologique – Myorésolution ou myorelaxation État dans lequel le tonus et les ré réponses musculaires volontaires ou ré réflexes sont abolis – Analgésie État dans lequel la perception et les ré réponses à un stimulus douloureux sont abolies Avec un minimum d’ d’effet sur l’l’efficacité efficacité des grandes fonctions vitales réduction des risques risque maxi Risque 0 = UTOPIE tranquillisation sédation risque mini narcose sécurité curité myoré myorésolution absence de perception réduction tonus stimulus faible contracture analgé analgésie relâchement flaccidité flaccidité stimulus fort Définitions ¾ Obtenir de l’l’inconscience sédation réduction vigilance inconscience Définitions tranquillisation => anesthé anesthésie locale => anesthé anesthésie gé générale PrysPrys-Robert (1987) Définitions => anesthé anesthésie locale => anesthé anesthésie gé générale – Niveau de vigilance P. Verwaerde DMV, MSc, PhD Anesthésie-Réanimation-Urgences Sur une partie du corps Sur l’l’ensemble du corps ¾ Obtenir de l’l’analgé analgésie Benzodiazé diazépam, midazolam Benzodiazépines: diazé Phé acépromazine, promazine, … Phénothiaziques: acé Faible stimulus Manipulations douces AINS: nombreuses spé spécialité cialités Anesthé Anesthésiques gé généraux dissociatifs, fixes ou volatils Phé acépromazine, promazine,… Phénothiaziques: acé α2-agoniste: xylazine, xylazine, médétomidine, tomidine, romifidine, romifidine, détomidine Morphiniques faibles: butorphanol Dissociatifs: kétamine, tamine, tilé tilétamine narcose Patrick Verwaerde Barbituriques: thiopental, pentobarbital, pentobarbital, … Non barbiturique: propofol, propofol, étomidate Volatils: isoflurane, sévoflurane, voflurane,… Volatils: halothane, isoflurane, Stimulus fort Morphiniques forts: morphine, fentanyl, fentanyl, … α2-agonistes : xylazine, xylazine, médétomidine, tomidine, … Anesthé lidocaïne, ne, Anesthésies locales: locales: lidocaï bupivacaï bupivacaïne,ropivacaï ne,ropivacaïne, ne,… 1 Cours S8- Anesthésie-réanimationurgence-soins intensifs Définitions Définitions ¾ Obtenir de la myorelaxation Benzodiazé diazépam, midazolam Benzodiazépines: diazé Divers : Gaï Gaïacolate de glycé glycéryl ether Phé Phénothiaziques: ACP, chlorpromazine α2-agoniste: xylazine, xylazine, médétomidine, tomidine, contracture romifidine, romifidine, détomidine Barbituriques: thiopental, pentobarbital, pentobarbital, … Non barbiturique: propofol, propofol, étomidate Volatils: isoflurane, sévoflurane, voflurane,… Volatils: halothane, isoflurane, relâchement flaccidité flaccidité Curares: atracurium, atracurium, vécuronium, curonium, … Anesthé lidocaïne, ne, Anesthésies locales: locales: lidocaï ¾ Obtenir une anesthé anesthésie gé générale Combiner plusieurs mé médicaments AG mono produit = UTOPIE Il n’ n’y a pas de bons ou mauvais mé médicaments, il n’y a que de bonnes ou mauvaises indications » Importance de connaî connaître tous les mé médicaments de l’anesthé anesthésie « Une anesthé anesthésie ne se limite pas au seul usage de mé médicaments => techniques et bonnes pratiques bupivacaï bupivacaïne,ropivacaï ne,ropivacaïne, ne,… Définitions Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ Obtenir de la sé sécurité curité Anesthé Anesthésie ≠ judicieux cocktail médicamenteux – « L’anesthésique est à l’anesthésiste, ce que le bistouri est au chirurgien: Souvent nécessaire, toujours insuffisant.» Risque nul n’ n’existe pas maî maîtrisé trisé Accru Liés à l’animal ≠ toxicité toxicité Facteurs favorisants Facteurs causaux Accru Liés à l’AG per se Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique Hypotension Dysrythmie Hypoventilation Hypothermie Pb de ré réveil Pb d’ d’intubation Chien 12 Chat 10.5 58.5 20.9 15.4 à 25.3 ND 10.6 1.0 à 4.1 80.6 16.7 26.5 84.8 11.5 2.7 à 9.7 Gaynor JS et al J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 1999, 35, 13 Dyson DH et al J. Am. Anim. Hosp. Assoc, 1998, 34, 325 Hosgood G et al J. Vet. Emerg. Crit. Care, 1998, 8, 222 Patrick Verwaerde Un risque de mortalité mortalité –Chien – Chat – Cheval bonne santé 1/1795 malade 1/64 bonne santé 1/872 malade 1/118 bonne santé ≈1/100 CEPSAFCEPSAF-2002 Vet. Vet. Rec., 2004, 516 -517 Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ Notion de risque en anesthé anesthésie Origine du risque Espè Espèce ¾ Notion de risque en anesthé anesthésie Un risque de morbidité morbidité % de complications Dont ¾ Notion de risque en anesthé anesthésie Facteurs causaux Tempé Tempérament Race Incidence/Sé Incidence/Sévérité rité NonNon-respect MORBIMORTALITE des bonnes Âge pratiques Cardiovasculaire (ELSA) Respiratoire et/ou État de santé santé Métabolique Protocole pré préopé opératoire Environnement Type Intervention Facteurs favorisants 2 Cours S8- Anesthésie-réanimationurgence-soins intensifs Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ E : examen pré préanesthé anesthésique Au minimum clinique ¾ Bonnes pratiques en anesthé anesthésie Définies en 2002 par 4AVET – A : airways A respecter en TOUTES circonstances Résumé sumées par 4 lettres xamen clinique & équilibre du protocole – L ignes de vie vasculaire & respiratoire – S urveillance de la narcose & des fonctions vitales – A adaptation/ajustement de la narcose & de l’analgésie periopératoire à l’animal Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique Devant le proprié propriétaire Avant de dé décider l’l’AG - • Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ E : examen pré préanesthé anesthésique Balance bé Consentement éclairé bénéfice/risque clairé Paramè Paramètres pertinents lors du suivi postpost-opé opératoire • Adaptation du protocole et Pré Prévention accrue Réanimation pré préalable Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ E : examen pré préanesthé anesthésique Établissement du stade ASA Systématiques Patrick Verwaerde Intensité Intensité dysfonctions majorant la morbimorbi-mortalité mortalité Anomalie à expression discrè discrète/tardive • Pertinence, si – adaptés et sélectionnés en fonction de la clinique fréquents L’utile est fonction Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique - – examens complémentaires ECG Lactatémie Radio thoracique Echographie « FAST » => Palpation abdominale, foie, rein, vessie, intestin • PRONOSTIC Complé Compléments d’ d’information (DU, heller, bandelette) => Vigilance, température, réflexes oculaires – E : emunctory function - – Attention aux affections d’expression clinique discrète Ionogramme (Na,K,Cl) Créatininémie Albuminémie => FC, TRC, pouls fémoral & périphérique, muqueuses – D : neurological disability - Recherche d’ d’anomalies Hématocrite Protéinémie Analyse d’urine – C : circulation ¾ E : examen pré préanesthé anesthésique Examens complé complémentaires • DIAGNOSTIC ¾ E : examen pré préanesthé anesthésique indications multiples => inspection nez, bouche, trachée, passage d’air – B : breathing => FR, bruits respiratoires, amplitude – E Sauf ASA I Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique selon indications spécifiques * Oxymétrie : SpO2 * P° art systolique * Gazométrie Formule/numération Glycémie Echocardiographie Radio abdominale Calcémie Tps coagulation … « Plus les répercussions d’une affection sont importantes, plus la morbidité augmente en intensité/fréquence » - Principe repris (1963) pour établir classification ASA - Score ASA = facteur de risque indépendant Hosgood G et coll. Evaluation of age and ASA physical status as risk factors for perianesthetic morbidity and mortality in the cat. J Vet Emerg Crit Care 2002;12:9. Dyson D-H et coll. Morbidity and mortality associated with anaesthetic management in small animal veterinary practice in Ontario. J Am An Hosp Assoc 1998;34:325. Information du proprié propriétaire => consentement éclairé 3 Cours S8- Anesthésie-réanimationurgence-soins intensifs Classification ASA (american society of anesthesiology) anesthesiology) Annexe Classification ASA (american society of anesthesiology) anesthesiology) Annexe Département des sciences cliniques Anesthésie – Réanimation Recommandations pour les bilans pré-anesthésiques des carnivores domestiques mortalité mortalité (CN/CT) ASA 1 : bonne santé santé, pas atteinte gé générale ≈ 0.5 à 1/1000 ASA 2 : affection à répercussion mineure ≈ 1/100 ASA 3 : affection à répercussion modé modérée ≈ 1/50 ASA 4 : affection à répercussion sé sévère ≈ 1/20 ASA 5 : animal moribond ≈ 1/1 (librement adaptées d’après Smith J.A. Vet. Med ; 1997 : 3-14) Stade ASA I ¾ E : équilibre du protocole Examens complémentaires bonne santé chirurgie réglée A. Urinaire, hématocrite, protéinémie II troubles à répercussions mineures A. Urinaire, hématocrite, protéinémie gériatrie, fracture simple, dentisterie, ± Num/ Num/Form, Form, ± radio infection locale, obésité, … III troubles à répercussions modérées fièvre, dénutrition, infections, fin de gestation, déshydratation, … A. Urinaire, hématocrite, protéinémie, créatininémie, Lactate, Num/Form ± radio, ± ECG, ± gazomé gazométrie, ± iono IV troubles à répercussions majeures état de choc, SDTE, I.rénale, pyométre urémie,… A. Urinaire, hématocrite, protéinémie créatininémie, Lactate, N/F, ECG gazométrie,iono, +Tps hé hémostase ± Echo ± radio V animal moribond idem à ASA IV Urgence : incré incrémentation d’ d’un stade Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique exemples Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ L : Lignes de vie « ANESTHESIER, C’ C’EST PREVOIR » • barbituriques • volatils (halogénés) – Anticiper les complications pour les prévenir • «dissociatifs» • divers • morphiniques – Prévenir plutôt que guérir Pré Prévention des 2 principales complications – Obligation de moyens – HYPOTENSION/HYPOXIE • phénothiaziques • A. locaux • alpha2-agonistes => Voie veineuse sé sécurisé curisée – HYPOVENTILATION/HYPOXEMIE • benzodiazépines • curares Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ L : Lignes de vie Voie veineuse – En toutes circonstances, obligation de moyens => Voies aé aériennes sé sécurisé curisées Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ L : Lignes de vie Voie respiratoire – Sécurisée => Pose d’une sonde – Permanente : voie d’urgence Requiert une inconscience suffisante – Sécurisée => Pose d’un cathéter Doit être à disposition pour toutes AG (obligation de moyens) Systé Systématiquement posé posée pour une AG > 20min – Prévention hypotension => Perfusion cristalloïde Du dé début à la fin de l’l’AG Ringer lactate ou NaCl 0.9% 5 mL/kg/h (CT) à 10mL/kg/h (CN,CV) Possibilité Possibilité de doubler le dé débit en cas d’ d’hémorragie Patrick Verwaerde C.Desbois ENVA 4 Cours S8- Anesthésie-réanimationurgence-soins intensifs Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ L : Lignes de vie ¾ L : Lignes de vie Voie respiratoire Voie respiratoire – Prévention/traitement – Réalisation de la pose Encombrements/collapsus Bronchopneumonies des VAS Carnivores domestiques intubation à vue par fausse dé déglutition Hypoxé Hypoxémie => Oxygé Oxygénation O2 = Premier mé médicament de la ré réanimation Hypoventilation/apné Hypoventilation/apnée => Ventilation mécanique Ballon de ré réanimation (obligation de moyens) Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ S : Surveillance narcose & fonctions vitales ¾ L : Lignes de vie Clinique Voie respiratoire – ABCDE : Indispensable & obligatoire –Réalisation de la pose Chevaux/bovins/ovins Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique intubation à l’aveugle –Signes cliniques de la profondeur de la narcose Seule mé valuation en vé méthode d’é d’évaluation vétérinaire Maî Maîtrise des risques dus à une narcose excessive –Signes cliniques d’efficacité des fonctions cardiaque, vasculaire, respiratoire, métabolique Plus Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique Instrumentale –Fonctions vitales =F°( intensité de la narcose) ou moins sensibles Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ S : Surveillance narcose & fonctions vitales A ré réaliser –Diagnostic précoce et objectif des défaillances – Du début à la fin de l’AG – Indispensable lors de patient ASA >3 – En continue (toutes les 1 à 10 minutes) => adaptation narcose/analgésie => réanimation précoce A noter – Tous les paramètres et incidents sur fiche de suivi Patrick Verwaerde Permet diagnostic de la dé dérive anesthé anesthésique Document papier indispensable en cas de litige 5 Cours S8- Anesthésie-réanimationurgence-soins intensifs Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ A : Adaptation/ajustement de la narcose & l’l’analgé analgésie Élément clef de sé sécurité curité – Incidents surtout dus Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ A : Adaptation/ajustement de la narcose & l’l’analgé analgésie Suppose aussi un ajustement : – des besoins en narcose à un excè excès/dé s/défaut de narcose Pesé Pesée pré précise des animaux à un dé défaut d’ d’analgé analgésie Combinaison à forte valence analgé analgésique – de la narcose au plus près des besoins Suppose une adaptation du protocole : – à l’état de santé de l’animal Choix raisonné raisonné des mé médicaments de l’l’AG Respect des indications et contrecontre-indications relative/absolue Une combinaison à forte valence analgé analgésique – aux besoins anesthésiques en terme de durée Bases de la sé sécurité curité anesthé anesthésique ¾ A : Adaptation/ajustement de la narcose & l’l’analgé analgésie Suppose aussi un ajustement : – De la puissance analgésique à l’intensité douloureuse Avant, pendant et aprè après un geste douloureux Stimulus nociceptif Patrick Verwaerde R Post-opératoire Pré Préférer les agents de courte duré durée, non cumulatif Pré Préférer les agents permettant une surveillance aisé aisée Inté Intérêt majeur des administrations par voie IV et/ou respiratoire Inté Intérêt majeur des agents administré administrés en continue Conclusion ¾ Anesthé Anesthésier, c’ c’est pré prévoir Identifier les complications et incidents Pré Prévenir & surveiller les dysfonctions Ajuster la narcose, l’l’analgé analgésie Niveau analgésie d’analgé C Pré Préférer l’l’administration en titration ¾ Anesthé Anesthésier, c’ c’est s’ s’adapter Traiter sans dé délai les incidents/dé incidents/détresses : ré réanimation Penser analgé analgésie et ré réanimation postpost-opé opératoire P : Pré Prémédication C : Chirurgie R : Ré Réveil P ¾ Respecter les « evidence based medicine » Utiliser les mé méthodes et techniques validé validées 6
