Généralités sur l`anesthésie et la prise en charge péri

Généralités sur l’anesthésie
et la prise en charge périopératoire en SSPI
Pr Dan Benhamou
DAR Bicêtre
Consultation d’anesthésie
•  A distance de la chirurgie (chir programmée): au
moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion
pour le malade)
•  Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux,
médicaux (maladies, TT)…
•  Ex physique
•  Ex complémentaires
•  Information (anesthésie, analgésie, TS…)
•  Classification ASA
•  Décision pour le type d’anesthésie et d’analgésie
postopératoire Classification ASA
•  ASA 1: aucune anomalie systémique
•  ASA 2: maladie systémique non
invalidante
•  ASA 3: maladie systémique invalidant les
fonctions vitales
•  ASA 4: maladie systémique sévère avec
menace vitale permanente
•  ASA 5: moribond
Composantes de l’anesthésie
- Perte de conscience
- Amnésie
- Blocage des réactions
nociceptives
Conscience
Mémorisation
Hypnose
Réponses
somatique et du SNA
Antinociception
Anesthésie balancée
Myorelaxation
Force musculaire
Monitorage multimodal de l’anesthésie
Intraoperative time spent in
each BIS value category
Time (% of total)
Control
N=41
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BIS group
N=39
p<0,01
100-70
70-60
60-40
40-0
P < 0.001
BIS category
Guignard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:308-14
Agents utilisés en
anesthésie
• Anesthésiques généraux: perte de
conscience ou hypnose
• Morphiniques: antinociception
• Curares: myorelaxation, relâchement
musculaire
Anesthésiques généraux
•  Anesthésiques IV: thiopental, propofol,
étomidate, midazolam, kétamine
•  Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane,
sévoflurane
- protoxyde d’azote (N2O)
Mécanisme: hyperpolarisation des neurones
Cinétique des
anesthésiques généraux
• Induction très rapide: pic d’effet en
moins de 1 min
• Durée d’action de plus en plus
courte: pour avoir le réveil le plus
rapide possible
Thiopental, Nesdonal ®
•  Barbiturique soufré
•  Sel sodique, à diluer dans de l’eau ou du sérum phy:
dilution clinique : 2.5 %
•  Forme une solution très alcaline (pH > 10): la
solution à 5 % est irritante pour l’endo-veine
•  10% de la dose atteint le cerveau en 30-40
secondes
•  distribution rapide (donc réveil rapide)
•  Métabolisme hépatique
•  Diminution de la consommation d’oxygène cérébrale
•  Diminution de la PIC (diminution de volume sanguin
cérébral)
•  Diminution de débit sanguin cérébrale
•  MAIS baisse de la TA Etomidate (Hypnomidate®)
•  Douleur à l’injection (thrombophébites)
•  Mouvements anormaux à l’induction •  Effets CV négligeables, indication:
hémodynamique « fragile », estomac
plein
•  Effets inhibiteurs de la sécrétion
surrénalienne: ne pas utiliser l’étomidate
en perfusion continue
Kétamine
•  Dérivé de la phencyclidine (LSD)
•  Anesthésie dissociative dose-dépendante
•  Effets analgésique, sédatif, amnésiant et
anesthésique
•  Etat cataleptique avec analgésie profonde
et sommeil superficiel
•  Augmentations de la PAM, Fc, Dc, dues à
stimulation directe du SNC, augmentation
du tonus sympathique
•  Bronchodilatateur
•  Interaction avec le récepteur du NMDA:
analgésie postopératoire +++
Propofol (Diprivan ®) •  Emulsion lipidique, concentration 10 mg/ml
•  Agent hypnotique pur et réveil rapide et de
bonne qualité
•  Intubation possible sous propofol sans
curare •  Baisse de la PAM et Diminution de la PPC
•  Douleur site d’injection
•  Effet antiémétique
•  AIVOC
•  le propofol est un excellent milieu de culture
+++
–  Règle d’asepsie stricte : 1ampoule = 1 seringue
= 1 patient
–  Préparation extemporanée, désinfection du col
de l’ampoule avec alcool ++++
Anesthésie Intraveineuse à Objectif de
Concentration (AIVOC)
•  Définition : administration des agents IV
permettant d’obtenir une concentration
constante ou variable par plateau de
concentration constante.
•  Description de l’anesthésie en terme de
concentration cible
•  Concentration : plasmatique et dans le
compartiment effet
Benzodiazépines
Midazolam (Hypnovel ®) •  Effets principaux: amnésie, hypnose,
anticonvulsivant, myorelaxation, anxyolyse
•  T1/2: 20 h, moins sensible aux facteurs de
variations pharmaco-cinétiques que le
diazépam (40H jusqu’à 100H)
•  Complément de l’anesthésie: effet sédatif
potentialisant l’effet hypnotique des agents
d’induction
•  Sédation prolongée en réanimation (non
analgésique)
Morphiniques
•  Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil,
sufentanil, rémifentanil
•  Morphiniques très puissants, agissant très
vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus
en plus courts (rémifentanil: disparition
de l’organisme en 10 min)
•  Morphine: uniquement pour l’analgésie
postopératoire
Curares
•  Indications: IOT, relâchement musculaire pour la
chirurgie
•  Différents curares
–  succinylcholine (court et très bref)
–  pancuronium (trop long)
–  vécuronium, atracurium (intermédiaires)
•  Mécanisme d’action: bocage de la transmission
synaptique neuromusculaire par action sur la
plaque motrice
Nausées et Vomissements
postopératoires
•  En moyenne 1 patient sur 3 •  Jusqu’à 90 % des patients en postopératoire
dans certaines circonstances
•  Durée ≤ 24 heures postopératoires
•  Prévention plutot que traitement curatif
•  Comme pour l’analgésie, traitement ±
important selon le risque avec emploi de plus
en plus fréquent d’un traitement antiémétique « balancé »