tai chi chuan - kung fu saison 2009 / 2010

TAI CHI CHUAN - KUNG FU SAISON 2009 / 2010
Joindre : un certificat médical, le règlement (1 à 3 chèques)
FICHE D’INSCRIPTION ENFANT
Nom de l’enfant ……………………………………………..Prénom...……………………………………………………...
Date de naissance …………………………………………. Lieu de naissance .……………………………………
Adresse ...……………………………………………………………………………………..
Code Postale ……………… Ville ...………….………………………………………………
Tél. domicile ...…………...………………… Tél. portable …………………………………
Personne à prévenir ...………….………………………………………………………………
Nom et prénom du père ……………………………………………………………………………………
Nom et prénom de la mère ………………………………………………………………………………….
Frais de participation à l’année saison 2009 / 2010
Je choisi l’activité : Tai Chi Chuan……………
Kung Fu…………. (Rayer la mention inutile)
•
Adhésion, licence (FFKAD/FWS) et assurance
•
Inscriptions aux cours à l’année :
•
Inscriptions aux cours pour 3 mois : Enfants /ados
•
Je choisis de régler par _ 1 _ 2 _ 3 chèque(s) _ espèces.
•
Pour la saison complète
35 €
Enfants / ados
………………
80 €
27€
Pour 3 mois ……………….
TOTAL 2008 / 2009 : -------- €
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) …...……………………………… Père – Mère – Tuteur (rayer les mentions inutiles)
Demeurant ...…………………………………………………………………………………..
Code Postale ……………… Ville ...………….………………………………………………
Tél. domicile ...…………...………………… Tél. professionnel …………………………….
AUTORISE MON ENFANT
NOM ...…………...……………………… PRÉNOM ...…………...…………………………
À pratiquer le : Tai Chi Chuan Style Yang, le Kung Fu (rayer la mention inutile)
Et autorise l’association la voie du tai chi à diffuser si besoin les photos de tai chi ou Kung
Fu sur le site du club, plaquettes publicitaires, et affiches de l’association…
Fait à ………………………………………. le …….. / …….. / ……..
Signature, (faire précéder la signature de la mention manuscrite " Lu et approuvé ")
Association la voie du Taï chi, association Loi 1901
Association affiliée à la Fédération Française de Karaté et la Fédération de Wushu et Sanda
Siège social : 2 rue de Clairefontaine 02330 Tél. 09 53 50 72 70
Site Internet : http://www.lavoiedutaichi.fr – E-mail : [email protected]