Contraception intra-utérine

Dr Geoffroy ROBIN
Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la Reproduction
Service de Gynécologie Médicale, Orthogénie et Médecine du Couple
CHRU de Lille

DIU au cuivre +/- argent  action « mécanique »

SIU au lévonorgestrel  action « hormonale »
Winner et al. NEJM 2012

Mécanisme d’action

cavité utérine :
 effet cytotoxique et altération du transport des spz
 réaction inflammatoire locale  « anti-nidatoire »

glaire cervicale :
 altération de la mobilité et de la capacitation des spz

Trompes :
 altération des interactions entre les gamètes
 Perturbation de la mobilité des gamètes et du conceptus

« Contraceptifs » et non « contragestifs »
Segal et al. Fertil Steril 1985

Contraception efficace

moins de 1% de grossesse par années – femmes

Longue durée d’action : 5 – 10 ans

Absence d’hormones (pour certaines femmes)

Recul médical important  inocuité

Contraception d’urgence

Tolérance variable :



Majoration de l’abondance des menstruations
Majoration des dysménorrhées
Majoration de la congestion pelvienne
 Contrôle parfois possible avec AINS et/ou
antifibrinolytiques
ou très antéversé
Standard (10 ans)
Short (5 ans)
ATCD
d’expulsion
Béances
cervicoisthmiques
+ multiload Cu-375® standard et SL = idem Gynelle 375®



Découverte plus récente
Délivre du lévonorgestrel dans la cavité utérine
2 modèles



Taille standard = MIRENA®  actif pendant 5 années
Taille short = JAYDESS®  actif pendant 3 années
Mécanisme d’action différent des DIU au cuivre
Atrophie
endométriale
↑ Expression de
la glycodéline A
Inhibition de la mobilité
spermatique
Mucus cervical « coagulé »
impropre à la capacitation
spermatique

L’endométre en coupe sagittale à J10 moins épais avec Mirena
(4,1 ± 0,2 mm) /DIU cuivre (7,4 ± 0,2 mm) (P < 0,0001).

Diminution du flux sanguin sous endométrial

↑ IP et ↓ flux sanguin au niveau de l’artère utérine
Clichés Dr Y Ardaens
Endomètre normal
Endomètre sous Mirena
Zalel Contraception 2003
Jarvela Ultrasound obstet gynecol 1997
Silverberg Int J Gynecol Pathol 1986
40
Augmentation
moyenne des
pertes sanguines
menstruelles
moyennes (ml)
Augmentation ou diminution moyenne de la perte menstruelle (ml/règles)
Mirena versus Multiload 250
P< 0,001 entre les groupes à toutes les mesures.
Multiload 250
n = 23
30
20
10
0
1
2
3
6
9
12
Mois
post-insertion
-10
Diminution
moyenne des
pertes sanguines
menstruelles
moyennes (ml)
-20
-30
Mirena
n = 23
-40
Scholten et al., Dossier d ’AMM
Etude randomisée, comparative, double-aveugle

DIU lévonorgestrel Mirena®

Taux d'aménorrhée stricte variable selon séries
 18% à 43% à un an
 48% à 50% à deux ans
 56% à 60% à 3 ans

Beaucoup d’oligoménorrhée en pratique  ≈ 40%
Inki. Contraception 2007
Collinet et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006
Ronnerdag & Odlind. Acta Obstet Gynecol Scand 1999
ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod 2008

DIU lévonorgestrel Jaydess® (« mini-Mirena »)


Délivre moins de lévonorgestrel in situ que Mirena®
oligo-aménorrhée chez près de 25% des utilisatrices à un an et chez
environ 35% des utilisatrices à 3 ans
Gemzell-Danielsson et al. Fertil Steril 2012
Melvin et al. J Fam Plann Reprod Health Care 2014

Efficacité contraceptive ++

Atrophie endométriale  oligo-aménorrhée
Aménorrhée > 50% des cas avec Mirena® Confort +++
 Aménorrhée moins fréquente avec Jaydess® mais ↓↓ vol menstruel


Effets thérapeutiques






Dysménorrhées essentielles
Ménorragies fonctionnelles et hyperplasies simples
Ménométrorragies et dysménorrhées liées à l’adénomyose
Douleurs pelviennes chroniques et endométriose
↓ symptomatologie et taille des myomes?
Prévention de l’anémie chez femmes à risque hémorragique
Nappi et al. Int J Women’s Health 2014

Spottings voire métrorragies

Passage systémique faible mais :





Séborrhée, acné
Troubles de la folliculogénèse  ↑ kystes ovariens fonctionnels
Céphalées, mastodynies, congestion pelvienne…
prise de poids…??
Présence d’hormone (pour certaines femmes)

Essai randomisé

42-44 patientes/bras



550 mg de naproxene
pendant 5 jours/28
1 Patch d’œstradiol
dosés à 0,1 mg/7 jours
placebo

Absolues:








Grossesse suspectée
Infection génitale haute de
moins de 3 mois
Infection génitale haute sur
DIU
IST en cours et/ou facteurs de
risque d’IST
Anomalies utérines
Cancers utérus et col
Maladie trophoblastique
Saignements génitaux
inexpliqués

Relatives



Immunodépression
facteurs de risque
d’endocardite
Utérus cicatriciels hors
césarienne

Relatives:
Prise d’anticoagulants
 Coagulopathies hémorragiques
 Maladie de Wilson  discutable +++


Absolues:

Antécédent personnel de cancer du sein traité
 Etude de Trinh et al. Fertil Steril 2008 :controverse??
 Décision multidisciplinaire avec oncologues si ♀ < 40 ans??
Antécédent de tumeurs sensibles à la progestérone (méningiomes…)
 Hépatopathies aiguës sévères
 Hypersensibilité connue au lévonorgestrel


Relatives

Accident thromboembolique artériel ou veineux évolutif (moins de 3
mois?)??? Retiré de la RCP de Mirena®

Communs à tous DIU/SIU:
Expulsion
 Migration
 Survenue d’une grossesse
 Risque de MIP (si facteurs de
risque++)
 actinomycose

Spécifiques aux DIU au cuivre




Hyperménorrhées voire
ménorragies
Douleurs pelviennes chroniques
et dysménorrhées
Spécifiques au SIU au
lévonorgestrel
Métrorragies
 Kystes ovariens fonctionnels
 céphalées, mastodynies,
syndrome dépressif, nausées,
œdèmes, hyperandrogénie
modérée (séborrhée, acné…)…

Que souhaite la patiente?
Évaluation du terrain gynécologique
S’assurer de l’absence de CI aux ≠ DIU
Le choix :
1.
2.
3.
4.


Si aucune symptomatologie gynécologique :
 Celui qu’elle souhaite !!
 Balance avantages – inconvénients
Si pathologies pelviennes oestrogéno-dépendantes bénignes:
 Privilégier le SIU hormonal +++
 Eviter le DIU au cuivre ++

Pose le plus souvent en début/milieu de phase
folliculaire d’un cycle spontané


Fin des menstruations +++
En relais d’une autre méthode de contraception

Celle-ci étant maintenue jusqu’au jour de la pose inclus
 Efficacité immédiate

Sinon, à n’imorte quel moment du cycle…


MAIS hCG la veille de la pose et 2-3 semaines après
information +++ sur risque de grossesse possible


Choix du modèle
Examen clinique préalable?:
Utérus antéversé ou rétroversé?
 Infection génitale basse?
 Hystérométrie







« No touch »
Pose speculum
Désinfection cervico-vaginale +++
Mise en place de pince de Pozzi  traction douce
du col utérin
Mesure de l’hystérométrie
Insertion ( ≠ méthodes selon modèle)
Section des fils

Risques infectieux:
Sélection des patientes
 Comportement sexuel
 ATCD infection pelvienne
 PCR chlamydiae + gonocoque (+++ chez jeunes)
 Asepsie rigoureuse
 Pas d’effet bénéfique d’une antibioprophylaxie systématique sauf FDR
d’endocardite


Perforation utérine (1,3/1000)




Sténoses cervicales
Rétroversions utérines marquées,DES syndrome
utérus « fragiles » (post partum,myomectomie,césarienne)
Pose « en douceur »

Que faire?

Prémédication? :
Antispasmodiques
 +/- Antalgiques classe 1 ou 2
 +/- anxiolytiques
Peu d’études disponibles


Préparation cervicale par misoprostol?



Données contradictoires
Quel protocole? À priori efficacité retardée…
Echographie juste après la pose et à distance (voire
pendant?)
Diapositive Dr Katty ARDAENS
Information des patientes +++



Si manifestation génitale inhabituelle!
Présence du fil sur auto-TV?? NON !!!
Contrôle clinique 1 mois – 2 mois après pose :




Absence d’infection génitale haute
Caractères des menstruations
Longueur des fils au spéculum
Éventuelle échographie au moindre doute


Position du DIU ou du SIU


Voie sus-pubienne et endovaginale
S’assurer que le DIU est bien centré dans la cavité
utérine en coupe transversale et frontale


Apport de l’écho 3D
Mesurer la distance


extrémité distale du DIU et fond utérin (≤ 20-25 mm)
extrémité distale du DIU et fond de cavité utérine (≤ 10 mm)
extrémité distale du DIU et le fond utérin (≤ 20-25 mm)
extrémité distale du DIU et fond de cavité utérine (≤ 10 mm)
Clichés Dr Ardaens



Lorsque les fils ne sont pas vus…
Faire une écho +++
Utilisation de dispositifs adaptés à
ce type de manœuvre endo-utérine



Actinomyces = BG+ anaérobie, commensale de la
flore vaginale
En association avec un DIU : risque de MIP et
d’abcès tubo-ovariens
Si découverte de ce germe au FCU :



Patiente asymptomatique : abstention et information
Patiente symptomatique : retrait + antibiothérapie +/- prolongée
Pas de contre-indication à poser ultérieurement un
nouveau DIU

Contraception intra-utérine et AINS

Contraception intra-utérine et infertilité tubaire

Contraception intra-utérine et nulliparité

Contraception intra-utérine et GEU

AINS non contre-indiqués en prise ponctuelle
même avec les DIUc : pas de diminution de leur
efficacité


Réaction inflammatoire endométriale : rôle contraceptif
secondaire
Aide thérapeutique pour contrôler :
L’abondance du flux menstruel
 Les dysménorrhées


Risque de maladie inflammatoire pelvienne sous
DIU : 1 à 2% des utilisatrices

Risque majoré dans les 3 semaines suivant la pose

Le vrai FDR : l’exposition aux IST


Bénéfice prouvé de la désinfection cervico-vaginale
juste avant la pose
Pas de bénéfice prouvé d’une antibioprophylaxie
systématique

Envisageable en 2ème ligne si et seulement si :


absence d ’antécédents d ’infection génitale haute.
absence de facteur de risque d’IST / « monopartenaire »

Choix du type de DIU en fonction des « règles »

Dépistage des infections cervico-vaginales



recherche de chlamydia (+gonocoque) ++
Evaluation du diamètre de l’orifice cervical
+/- prescription de dilatateurs…
Contrôle dans le mois qui suit avec échographie.


Il est maintenant clairement démontré que les DIU et SIU
n’augmentent pas le risque de GEU.
Le risque de GEU serait ↓ chez les femmes





porteuses de DIUc (0,25%/ an)
Porteuses de SIUl (0,02%/an)
NB : 0,5%/an chez les femmes sans contraception.
ATCD de GEU n’est pas une contre-indication
Néanmoins, lorsqu’une femme porteuse d’un DIU ou
d’un SIU est enceinte, ce diagnostic doit être éliminé car 1
grossesse sur 20 est extra-utérine

Si on retire le DIU, risque de FCS de 30%

Si on laisse en place le DIU




Risque de FCS tardive de 50% environ
Risque de chorioamniotite, de RPM et d’accouchement prématuré
Donc, mieux vaut le retirer à fortiori si la femme
désire « garder la grossesse » mais information +++
Vérifier position du DIU par rapport au sac
gestationnel



Seulement les DIU au cuivre !!!
Délai de pose : ≤ 5 jours suivant le RS « à risque »
Mécanisme d’action:



Efficacité :




Effet toxique sur les spermatozoïdes ++++
Effet anti-implantatoire +
≤ 1% de grossesse si posé dans les délais
relais immédiat avec contraception « longue durée »
Faisabilité?
Antibioprophylaxie par 1g d’azithromycine en 1 prise?

Contraception longue durée +++

Envisageable si absence de risque d’IST +++

Pose :




Au décours de l’aspiration (contrôle écho de vacuité?)
A distance de l’expulsion dans les IVG médicamenteuses après
vérification de la vacuité à 3-4 semaines
Contrôle écho si pose au décours d’une aspiration?
Taux d’expulsion un peu plus élevé mais pas
d’augmentation du risque d’infection

Pose lors de la consultation postnatale le plus
souvent +++
Voie basse ou césarienne : à environ 6 semaines du PP
 En cas de césarienne se méfier des utérus très RV !!


Si chorio-amniotite ou endométrite


à au moins 3 mois de l’épisode infectieux en l’absence de FDR
de MIP et si épisode isolé
Il est possible aussi de le poser
dans les 48 heures suivant l’accouchement (OMS)
 au cours d’une césarienne


90 patientes concernées

Mode opératoire

A 6 semaines (48%) : aucune expulsion

A 6 mois : 80% satisfaites à très satisfaites

Les DIU au Cuivre :


Versions « shorts »  pour les nullipares
Nouveaux DIU au Cuivre :
 GYNEFIX 200®, BUTTERFLY-IUD®, NOVA T 380®…

Nouveaux SIU contenant des substances bioactives:





FIBROPLANT-LNG® (dérivé du GYNEFIX®)
FEMILIS® et FEMILIS SLIM®
SIU au danazol  adénomyose
SIU aux SPRMs (CDB-2914 et ZK-211)
SIU au cuivre délivrant de l’indométacine

Comme pour toute contraception, le recours au DIU
est un choix de la patiente

Rapport bénéfices/risques de cette méthode

Prise en charge par la sécurité sociale

Rapidement réversible

Importance de l’information des patientes :



pour dédramatiser et rassurer
pour éviter les complications éventuelles.
Problèmes des mythes et fantasmes de la
contraception intra-utérine
Merci de votre attention