Le DIU Cuivre

Mme Moteeve É
18 ans, G0 P0, souhaite une contraception par DIU.
Le DIU Cuivre
Pas de chance de s’appeler «Stérilet»
Généralités
•
Deuxième contraception en France.
•
La première chez les femmes de 35-45 ans.
•
150 Millions d’utilisatrices dans le monde.
•
Il n’est plus prévu de posséder des équipements spécifiques au cabinet médical pour la
pose de D.I.U. (Décret N° 80-756 du 22 septembre 1980)
Comment ca marche ?
Peu d’études du fait du risque de controverse.
ESHRE - Hum Reprod 2008
Mode d’action supposé
•
Avant la fécondation
•
Glaire cervicale : ➘ mobilité des spermatozoïdes (spz)
•
Cavité utérine : cytotoxique, altération du transport des spz
•
Ampoule tubaire : ➘ interactions entre les gamètes.
•
Trompe : perturbation de la mobilité des gamètes.
ESHRE - Hum Reprod Update 2008
Mode d’action supposé
•
•
Actions après la fécondation
•
Altération des gènes de l’implantation (glycodelin, LIF).
•
Intérêt en contraception d’urgence
•
Fréquence GEU = 1/7 grossesses (1/20 sans contraception)
Mais pas après implantation
•
hCG positif < 1 % des utilisatrices
ESHRE - Hum Reprod Update 2008
Selon l’OMS
Pour qui ?
Une contraception de première intention
DIU
SIU
Nullipare
2
2
Primi-multi
1
1
Mythes urbains
La taille de La cavité
Hystérométrique
4,3 cm
Echographique
4,25
3,84
3,84
3,7
3,2 cm
•
HAS 2013 : «Les DIU peuvent être proposés aux femmes, quelles que soient la parité et la
gestité (femmes multipares ou nullipares/nulligestes).»
2,2 cm
1,1 cm
0,0 cm
Nullipare
Canteiro R. Contraception 2010
Selon l’OMS
HAS 2013
DIU
SIU
< 18 ans
2
2
18-20 ans
2
2
20 - 40 ans
1
1
40 - 45 ans
1
1
> 45 ans
1
1
•
«Les DIU sont utilisables chez l’adolescente ne présentant
pas de contre-indications (en particulier malformations utérines,
infections en cours ou saignements inexpliqués), après avoir
évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection
à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae avant la
pose)»
Multipare
Les examens
IST
Indication
Examen
HIV
Au moins une fois 13 à 64 ans
Puis si facteurs de risque
Sérologie HIV
Chlamydia
Gonocoque
Syphilis
Hépatite B
Annuel si ♀ < 25 ans.
Si facteurs de risque sinon
Annuel si ♀ à risque.
Au changement de partenaire sinon
♂ homosexuels ou bisexuels
♀ à risque ou ayant un partenaire bi
PCR Urinaire (dépistage)
PCR Endocol (diagnostic ou
dépistage)
Mme J Edroaoupa
G1 P1, utérus myomateux, pas de ménorragie, voudrait un DIU…
Sérologie VDRL-TPHA
Patiente non vaccinée et changement de partenaire
Sérologie Hep B
Satterwhite CL et col. Sex Transm Dis 40:187, 2013.
Contre-indications
Pas pour d’autres...
•
•
Gravidiques :
•
Grossesse suspectée ou avérée
•
Maladie trophoblastique
•
Post-partum : 48h à 4 semaines après l’accouchement
Diagnostique :
•
Saignements vaginaux inexpliqués
Contre-indications
•
•
Morphologique/Pratique
Contre-indications
•
Septiques :
•
Malformation utérine empêchant l’insertion d’un DIU
•
Infection puerpérale du post-partum
•
Fibromes ou polypes utérins déformant la cavité
•
Avortement septique de moins de 3 mois
•
Infection génitale haute en cours
Tuberculose génito-urinaire avérée
Immunosuppresseurs
A Risque (d’aggravation de maladie)
•
Cancer génital (ou suspicion)
•
•
Hypersensibilité au cuivre ou à l’un des composants, Maladie de Wilson
•
Captive
•
Inquiétante :
•
«Effet avion» : la patiente n’est pas aux commandes et peut
en avoir peur
Lequel ?
Adapter à la morphologie ?
Cu-DIU en Y
(Pose en 2 temps)
•
NT 380 (st. et short)
•
UT 380 (st. et short)
•
Mona Lisa NT Cu 380
•
Novaplus T 380 Cu (st. et mini)
•
Novaplus T 380 Ag (maxi, st. et mini)
CU-DIU en Ω
Pose en 1 temps
CU-DIU en T
(Pose en 1 temps)
•
TT 380 (st. et short)
•
Mona Lisa Cu T 380 A QL
•
Novaplus T 380 Cu (st. et mini)
•
Novaplus T 380 Ag (maxi, st. et mini)
6
4,5
3
1,5
•
Gynelle 375
•
Mona Lisa Cu 375 (st. et short loop - SL)
•
Multiload Cu 375 (st. et short loop - SL)
•
Ancora 375 Cu
0
SIU < 3,2 cm
n=2
SIU > 3,2 cm
n = 87
Short ou pas short ?
TT < 3,6 cm
n = 63
Les petites tailles utérines ne semblent pas changer le risque d’expulsion [1]
[1] Bahamondes MW. Int J Gynaecol Obstet 2011.
TT > 3,6 cm
n = 83
Lequel ?
•
Avantages théoriques
•
Pas d’études
comparatives
Indication
DIU
Antécédent d’expulsion
En forme d’Ω
Isthme étroit
DIU en Y
Béance cervico-isthmique
En forme d’Ω
Petite hystérométrie, Nullipare
Shorts ?
10 ans
En T (sauf Short)
Mme Ella Pluenvy
35 ans, souhaite un DIU et voudrait en savoir plus…
Le cuivre
contraception en or
Quels avantages ?
Contraception reversible d’action longue...
La famille des LARC
•
Meilleure efficacité en moyenne 17 fois supérieure aux actions courtes.
•
Moins d’abandons...
•
On change quand on veut
Winner B. N Engl J Med 366:1998, 2012.
Avantages
•
Pas d’estrogènes
•
Réversibilité
•
Longue durée d’action (4 à 10 ans)
•
Bon rapport coût-efficacité (méthode remboursée en France)
Arrowsmith et al, 2012 - Stoddard et al, 2011
Dure très longtemps [1]
Contraception
Durée officielle
Durée en pratique
TT 380
10 ans
12 ans
Gynefix
Non commercialisé en France
9 ans
Miréna
5 ans
7 ans
TT 380 à partir de 35 ans
10 ans
Jusqu’à la ménopause
WU JP. Contraception 2014.
Captive
Les inconvénients
Pas obligé d’être parfait !
•
Rassurante :
•
Pas à s’en occuper
L’augmentation du volume des règles
La «normalité»
«Insuffisance»
oestrogénique
•
➚ 50 % dans les 6 premiers mois [1]
•
•
Puis amélioration [2].
➘ avec le temps sans répercussion sur les réserves en fer chez les patientes en bonne
santé [3].
•
Mais 5,9 % de retrait pour hypermenorrhée
Menstruations
normales
Saignements
ovulatoires
[1] Andrade A. Contraception 1987 - [2] Hubacher D. Contraception 2009. [3] Milsom Contraception 1990
Volume oui
Douleur NON
•
«Insuffisance»
lutéale
En population la sévérité des dysménorrhées est identique aux patientes ayant une
contraception barrière, une ligature tubaire ou une absence de contraception.
Lindh I. Hum Reprod 2013
BERCER
•
Expliquer les avantages bénéfices risque :
•
Diminue les abandons de plus de 3 fois [1].
[1] NP 3 - Garbers S. Contraception 2013
Hyperménorrhée
Idées reçues
Mme Elvire Deleuil
On en parle... Puis on n’en
parle plus !
Son docteur lui a fait peur : elle a eu une grossesse extra-utérine a cause d’une
infection génitale haute qu’elle a « attrapé » à l’adolescence.
Mythes urbains
Anti-inflammatoires : " Ni les anti-inflammatoires ni aucun autre
médicament ne sont impliqués dans l'échec des D.I.U."
Thonneau Human Reprod 2006;21:2612-2616.
Le risque infectieux
Serpent de mer...
Des risques surestimés
•
Le risque infectieux existe particulièrement sur les 3 premières
semaines puis est très bas ≈ 1,6 ‰ [1].
•
•
Risque max de 0,7 % [2].
Problème d’asepsie lors de la pose et des fils tressés (plus
commercialisés) [3].
[1] Farley TM. Lancet 1992
[2] Sivin I. Fertil Steril 1994
La stérilité...
•
Pas de délai de retour à la fertilité supérieur que par rapport à une autre contraception [1].
•
Le Chlamydiae rend stérile, pas le DIU [2].
[1] Hov GG Contraception 2007
[2] Hubacher D. N Engl J Med 2001; 345, 561-567
[3] [1] Lee NC, Obstet Gynecol 1983
La GEU
0,16
0,12
0,08
•
10 fois moins de risque de GEU sur DIU que sans contraception [1].
•
1 grossesse /7 sur DIU est une GEU
•
•
4,25 %
0,04
0,4 %
0,08 %
0
DIU
Pas de contraception
Toutes les patientes
Mais très peu de grossesse sous DIU
1 grossesse spontanée /20 est une GEU
•
Mais beaucoup plus de risque de grossesse
En image
En partant des chiffres de l’OMS de l’étude Euras-IUD [1].
[1] Mol BW. Contraception 1995
[1] Heinemann K. Contraception 2015.
OP
Les règles ne servent à rien mais...
•
Elles peuvent rassurer les patientes ayant fait des IVG.
•
10 % des patientes sous Mirena ne supportent pas l’aménorrhée !
Les femmes ne veulent plus avoir leurs règles
Ou pas…
On le pose quand ?
En pratique
Vive les LARC !
Quand ?
•
PAS si risque de grossesse...
•
Libre dans le cycle [1]
•
Pas de différence en terme de douleur à l’insertion, saignement ou expulsion.
[1] Whiteman MK, Contraception 2013
« Questionnaire
de l’OMS » [1]
•
≤ 7 jours après le début de menstruations normales.
•
Pas de rapport sexuel depuis le début des dernières règles.
•
Contraception efficace utilisée correctement et sans problème d’observance.
•
≤ 7 jours fausse couche ou IVG
•
≤ 4 semaines du post-partum
•
Allaitement complet (≥ 85 %), aménorrhée et ≤ 6 mois du post-partum.
[1] Labbok M. Adv Contracept 1994
Réaliser la pose...
DIU (Cuivre) d’urgence
Si ≤ 5 jours après rapport à risque OU ≤ 5 jours après ovulation (si estimation possible)
CDC. MMWR. June 21, 2013.
EFFICACITE
Avant la pose
Générer de la confiance...
•
Contraception intra-utérine = Ligature tubaire [1].
[1] ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod Update 2008
Dédramatiser
•
Montrer le DIU !
La Douleur
•
Les mots font mal [1].
•
Les copines font mal (ex. : accouchement...)
•
Ne pas mentir, minorer légèrement...
•
•
Un peu moins mal que des règles !
L’angoisse est une des principales sources de douleur [2]
[1] Lang EV. Pain 2005 [2] Gemzell-Danielsson K. Hum Reprod Update 2013.
Cas du cytotec
Cytotec
Placebo
EVA
•
Sans intérêt en 1ère intention [1]
•
•
•
La vessie
N’améliore pas la facilité d’insertion [2]
Utile si échec de pose [3] dans 4 % des cas.
87,5 % pose réussie vs 61,9 % placebo
Penser à prendre
Bétadine
Saignement fonction de la pose rarement au-delà de 3 jours
25
0
[1] Lathrop E. Contraception 2013[2] Espey E. Am J Obstet Gynecol 2014. [3] Bahamondes MV. Hum Reprod 2015.
•
37,5
12,5
Le remplissage bascule l’endocol comme en FIV pour le transfert embryonnaire
•
50
La pose
Avant pose*
Après pose*
Avant la pose
Installation de la patiente
Examen
TA
Poids
Examen des seins
Toucher bimanuel et examen du col
Bilan glucido-lipidique
Transaminases
Numération globulaire (Hb)
FCU
Bilan IST
Dépistage HIV
* Si inquiétude de la patiente
Utilité
Non
Oui *
Non
•
Oui
Fesses bien au bord
•
Si utérus antéversé :
Non
Non
Non
•
Table au plus haut
•
Spéculum vers le bas
Non
Si facteurs de risque
Non
CDC, MMWR June 21, 2013
Asepsie
La patiente peut vous aider
Elle peut poser le spéculum (sisi...)
Elle peut appuyer sur le pelvis pour basculer l’utérus si la vessie ne suffit pas !
•
«Le risque de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) lié à la pose est avéré [...]. Cet aspect
souligne la nécessité de réaliser son insertion en respectant des conditions d’hygiène
rigoureuses et après évaluation du risque infectieux.» HAS 2013.
•
Asepsie soigneuse :
•
Povidone iodée (pas d’allergie).
•
Dakin...
Pose en deux temps
Les
poses
En 2 temps
•
Hystérométrie
•
Préparation du DIU
•
Insertion du DIU jusqu'à la butée
•
Retrait du tube jusqu'au repère
•
Réinsertion du tube jusqu'à la butée
•
Retrait du tube jusqu'à l'anse
•
Retrait du mandrin (poussoir…)
•
Retrait du tube
•
Couper les fils
Pose sur le côté
http://boree.eu/?p=1349
Les
poses
Mirena et Jaydess
En 1 temps
CU-DIU en T
(Pose en 1 temps)
•
Hystérométrie
•
Préparation du DIU
•
Insertion du DIU jusqu'à la butée
•
Retrait du tube jusqu'à l'anse
•
Retrait du mandrin (poussoir…)
•
Retrait du tube
•
Couper les fils
CU-DIU en Ω
Pose en 1 temps
•
Hystérométrie
•
Préparation du DIU
•
Insertion du DIU jusqu'à la butée
•
Retrait du tube
•
Couper les fils
Retour et suivi
Mme Julie Zémihou-Méfyl
Ne sent plus les fils de son DIU…
Pour qui ?
•
Aucune visite de suivi n’est recommandée. Réfléchir si
•
•
Les complications
Adolescentes, pathologies médicales méritant surveillance.
Quand ?
•
Si effet secondaire, ou tout autre problème.
•
Si souhaite changer de contraception
•
Lors du changement de contraception.
CDC. MMWR. June 21, 2013.
Fils non visibles
Courts : Cytobrosse
Très courts : Échographie...
Parti : ASP
Echographies
Pas d’échographie immédiate !
Toujours bien
Mal à 90 j seulement
•
Faussement rassurant
•
•
Les DIU bas à 3 mois ne sont
généralement pas ceux qui le sont à la
pose [1]
Faussement inquiétant
•
97 % des DIU considérés comme bas se
retrouvent dans le fundus à 2 mois [1]
135
•
Particulièrement dans le post-partum [1-3]
•
ParticulièrementN.
si Zélande
allaitement[4]
[3]
•
DIU
Mirena
0,3 ‰
0,6 ‰
1,1 ‰
1,4 ‰
Risque x 6,1 IC [3,9-9,6]
45
Euras-IUD [3]
Perforé ?
•
Détection parfois tardive : jusqu’à 306 jours de temps
moyen [1]
•
Euras-IUD : aucune maladie grave, lésion intra-abdominale
ou d'une autre structure pelvienne sur 61 448 poses [2]
•
Pas toujours douloureux.
•
Prise en charge coelioscopique :
[1] van Grootheest K. Drug Saf 2011. - [2] Heinemann K. Contraception 2015
Toujours mal
90
[1] Golightly E. J Fam Plann Reprod Health Care 2014.
Urgence fonction de la clinique
Mal initial
180
0
•
La perforation
Position
[1] Heartwell SF. Obstet Gynecol 1983. - [2] Caliskan E. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003. - [3] Heinemann K. Contraception 2015. - [4] Harrison-Woolrych M. N
Z Med J 2003
Expulsé ?
•
5 % environ [1] : Nullipares, ménorragies, dysménorrhées
•
•
Facteur de risque : l’âge (14-19 ans) [2]
•
•
30 % si antécédent d’expulsion
Pas la nulliparité [2] !
Doit toujours être ôté !
[1] Rivera R. Contraception 1999
[2] Madden T. Obstetrics Gynecology 2014
Patiente douloureuse
•
Éliminer une maladie inflammatoire pelvienne
•
Déplacement possible
•
•
Échographie mais…
•
La position du SIU dans l'utérus n’influencerait ni les douleurs ni le profil de saignement
[1].
•
Le fait que les branches du SIU se trouvent dans le mur utérin sur les coupes 3D
n'influençait pas plus ces paramètres [1].
Saignements anormaux
•
Vraiment
trop bas !
•
Plus de risque d’expulsion [1]
•
Pourrait être moins efficace qu’un DIU au fond de la cavité MAIS
•
Il y a plus de grossesse a 2 ans si on le retire [1]
Ôter le premier avant d’en poser un autre ;-)
[1] Van Schoubroeck D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013
•
Trop bas ?
[1] Golightly E. J Fam Plann Reprod Health Care 2014.
Plainte conjugale
Normal :
•
Augmentation du volume des règles sous cuivre
•
Métrorragies sous progestatif (Mirena°)
Attention si inhabituel : évaluation de l’endomètre à discuter
•
Métrorragies : AINS pendant 5 à 7 jours [1]
•
Acide tranexamique si hyperménorrhée (Exacyl)
[1] MMWR, 21 juin 2013, vol. 62, N°5 (Page 5 8 – Annexe E)
•
Effet « brosse » des fils de 1 cm
•
Couper le fil au ras du col
Grossesse sous DIU
•
•
Ouille !
90 %
Augmentation du risque de
•
Fausse couche spontanée
•
Accouchement prématuré
•
Chorioamniotite
Améliorés par l’ablation précoce du DIU [1]
•
Le plus tôt possible [2]
•
Mais risque d’accouchement prématuré supérieur aux grossesses spontanées sans
DIU [2]
[1] Inal MM. Eur J Contracept Reprod Healt Care 2005. [2] Brahmi D. Contraception 2012
Pas nullipare
84 %
69 %
68 %
•
Facteur de désinformation sur le DIU (Stubbs E. Can
Fam Physician 2008).
54 %
45 %
23 %
0 %
Généraliste
Gynécologue
Femmes
Bajos N. Etude Fecond 2012.