SDRA pour l`interniste

SDRA pour l’interniste
Martin Albert M.D. FRCPC
Interniste-Intensiviste
Professeur agrégé de clinique UdeM
Chercheur régulier CRHSCM
Mai 2014
Conflit d’intérêt
∗Heureusement pour vous mais
malheureusement pour moi
aucun…
Disclosure
∗ Depuis la présentation du Dr Lanthier
sur les études négatives aux SI j’ai
débuté des ISRS…
Objectifs
∗ Discuter des nouveaux critères SDRA
∗ Revoir les facons d’optimiser la ventilation mécanique
chez les patients en SDRA
∗ Reconnaitre l’explosion de thérapies alternatives et
leurs rôles potentiels dans le traitement du SDRA
∗ Discuter de l’importance de référence précoce de
certains de ces patients
ÉTIOLOGIE
∗ Insulte Directe
∗
∗
∗
∗
Aspiration
Contusion Pulmonaire
Trauma Thoracique
Infection Pulmonaire
∗ Bacterienne
∗ Virale
∗ Pneumocystis…
∗ Quasi-noyade
∗ Blessure d’inhalation…
∗ Insulte Indirecte
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Sepsis
Pancréatite
Transfusion (TRALI)
Intoxication
Médication
Transplantation pulmonaire
CEC
Polytrauma...
DIAGNOSTIC ?
ACUTE LUNG ✓DÉBUT SOUDAIN
✓INFILTRATS BILATÉRAUX
INJURY
✓PRESSION AURICULAIRE
GAUCHE NORMALE
•Clinique
•BNP < 100 pg/mL
•Echo cardiaque N
ALI
•PAOP < 18 mmHg
201 ≤ PaO2 ≤ 300
mmHg
ADULT
RESPIRATORY
DISTRESS
SYNDROME
ARDS
200 mmHg ≤ PaO2
sévérité de l’atteinte
Bernard et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS.
Intensive Care Med 1994;20:225.
SDRA-Définition de Berlin (2012)
DIAGNOSTIC
∗ Présentation clinique
∗ Critères Berlin
∗ RayX Pulmonaire
∗ CT-Scan
∗ Lavage Broncho-alvéolaire
CT-SCAN
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Diagnostic différentiel
Détection de barotrauma
Effets du « prone position »
Effets des manœuvres de recrutement
Détection de pneumonie
Blesssures associées ( trauma )…
Thoracic CT Scan (Melle V...) (24/8/98)
ventilatory mode : VCPR; FiO2: 1; PEEP : 15; pH = 7.28; HCO3- = 36.9;
PaCO2 = 80,5 mmHg; PaO2 = 151 mmHg; SaO2 = 98,7 %
DIAGNOSTIC
∗ LBA
∗ r/o infection
∗ Décompte cellulaire =>PMNs
∗ Nettoyage direct
∗ Niveau de cytokines…
ARDS: PATHOPHYSIOLOGIE
PHASE I “EXUDATIVE”
(réversible)
PHASE II “PROLIFÉRATIVE”
(48 heures à 10 jours)
PHASE III “FIBROTIQUE”
(> 10 jours)
RADIOGRAPHIE
PULMONAIRE
HISTOLOGIE
PHYSIOLOGIE
Infiltrats alvéolaires
“gravité-dépendents” sans
manchons peribronchiques
ni cardiomégalie
Infiltration neutrophilique,
congestion vasculaire,
aggrégation plaquettaire,
dépôts de protéines intraalvéolaires, pneumocytes
type I endommagés.
Râles, perméabilité vasculaire pulmonaire
augmentée, physiologie de shunt, compliance
pulmonaire anormale, perte de la
vasoconstriction hypoxémique.
RADIOGRAPHIE
PULMONAIRE
HISTOLOGIE
PHYSIOLOGIE
Infiltrats alvéolaires
diffus, bronchogrammes
aériens, volumes
pulmonaires diminués.
Progression de l’exudat
Progression du shunt, compliance à la
interstitiel et alvéolaire
baisse, augmentation de l’espace mort et
inflammatoire, prolifération donc de la ventilation minute.
des pneumocytes type II et
fibroblastes, thrombi
intravasculaires.
RADIOGRAPHIE
PULMONAIRE
HISTOLOGIE
PHYSIOLOGIE
Infiltrats alvéolaires
persistants, infiltrats
pneumoniques, cor
pulmonale.
Hyperplasie des
pneumocytes type II,
infiltration par
lymphocytes, macrophages,
et fibroblastes, foyers
pneumoniques, fibrose
interstitielle, hyperplasie
médiale artériolaire.
Pneumonie nosocomiale, dysfonction
organiques multiples.
THÉRAPIE
Règle # 1
∗Meilleure thérapie demeure la
prévention…
∗
∗
∗
∗
Contrôle des facteurs de risque
Prévention VAP
Surveillance des bilans liquidiens
Ventilation protectrice…
∗Traitement de la maladie sousjacente
VILI
Ventilation à
HAUT volume
Ventilation à
BAS volume
Hyperinflation
régionale
Atelectasie
Bris structural
Perméabilité microvasculaire ↑
Volume
pulmonaire
“sain” ↓
Oedème alvéolaire
Recrutement/collapsus
alvéolaire répété
Activation de
cascades inflammatoires
Ventilator-Associated
Lung Injury
Am J Respir Crit Care Med
1999;160:2118
COMMENT ???
Règle # 2
∗Diminuer les volumes
courants utilisés
COMMENT ???
Diplôme Internationale Ventilation Artificielle
VOLUME
Vt
PRESSURE
VENTILATION PROTECTRICE EN ARDS
ARMA trial - “ARDS Network “
Mortalité ⇓ 22%
N Engl J Med 2000;342:1301
Ne pas oublier PBW
∗ Male = 50 + 0.91(height in cm - 152.4)
∗ Female = 45.5 + 0.91 (height in cm - 152.4)
∗ 30% de différence avec ABW
Règle # 3
∗Ajustement adéquat du
PEEP
VOLUME
PEEP
PRESSURE
PEEP ?
JAMA 2010;303:865
JAMA 2010;303:865
Comment ???
∗ Échelle de PEEP
∗ Titration en fonction Pression Plateau
∗ Étude de Best PEEP
VENTILATION PROTECTRICE EN ARDS
PaO2/FiO2 > 200
Titration PEEP/FiO2
FiO2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
PEEP
5
5-8
8-10
10
10-14
14
0.9
1
14-18 18-24
N Engl J Med 2000;342:1301
VENTILATION PROTECTRICE EN ARDS
PaO2/FiO2 < 200
Titration PEEP/FiO2
Choisir le PEEP le plus haut tant que la
Pplateau < 30 cmH2O
JAMA 2008;299:646
Pplateau < 30 cmH2O
Best PEEP
∗ Après recrutement, essai de 3 niveaux de PEEP avec
mesure du PaO2/FiO2 et de la compliance
∗ Ex:
PEEP
PaO2/FiO2 Compliance
18
∗ 14
∗ 10
∗
230
225
180
18
28
29
OXYGENATION
VENTILATION
Manœuvre de recrutement 40 cm H2O x 40 s
Optimiser le PEEP
Étude de best PEEP
Sevrer FiO2 pour SaO2 ≥ 88%
Ajuster Vt (4-8ml/kg) pour Pplateau ≤ 30 cm H2O
Augmenter f tant que Ø autoPEEP
Maximiser Ti tant que Ø autoPEEP
Si FiO2 demeure élevé
Si Hypercapnie non tolérée
(HTIC) ou si pH < 7.25
Curare et Prone position
Règle # 4
∗Faire attention aux
pressions transalvéolaires
PRESSION PLATEAU
En présence d’ALI, la pression plateau des
voies aériennes à ne pas excéder est de 30
cmH2O. Idéalement, cela correspond à une
pression transalvéolaire ≤ 30 cmH2O.
Mais la pression plateau reflète-t-elle bien la
pression transalvéolaire ??
PRESSION TRANSALVEOLAIRE
30
30
10
30
10
20
VALI
0
-10
0
-10
40
30
Trois Pplateau des voies aériennes identiques
MAIS
des pressions transalvéolaires différentes
et un scenario potentiellement dangereux!
BiRDS
« Ventilation spontanée précoce au cours du
Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë »
Alain MERCAT - Jean-Christophe RICHARD
CURARISATION EN VENTILATION
MECANIQUE
Papazian et al. N Engl J Med 2010;363:1107-16
CURARISATION EN VENTILATION
MECANIQUE
Papazian et al. N Engl J Med 2010;363:1107-16
Règle # 5
∗Considérer position ventrale
précoce
ARDS: POSITION VENTRALE
• oxygénation chez certains patients.
Douglas et al. Improved oxygenation in patients with ARDS: the prone position. Am Rev Respir Dis
1977;115:559.
• Pourtant infiltrats se déplacent par gravité dans
régions antérieures « saines » du poumon.
Langer et al. The prone position in ARDS patients. Chest 1988;94(1):103.
• Uniformisation des pressions pleurales et des
pressions transpulmonaires favorisant le
recrutement d’alvéoles atelectasiées.
Lamm et al. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in ALI. Am J Respir Crit Care Med
1994;150:184.
Facile…
Prone
∗ 16 heures par jour
∗ 8 heures de supine
∗ Experience minmale
requise
∗ Lits reguliers
∗
∗
∗
∗
Risque de plaies
Risque a la mobilisation
Perte des tubes
Neuropathies…
Règle # 6
∗Discussion précoce avec
centre d’expertise
Thérapies alternatives
Ce que l’on sait
∗ Primaire
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Ibuprofen
Ketoconazole
NO
HFOV
Statines
Surfactant
PLV
Stéroides
Beta agonistes
Omega 3…
Rescue
NO
HFOV
ECMO
Flolan
Combinaison selon imagination…
HFOV-NO-PRONE…
CESAR trial
∗ Démontre surtout l’importance de transférer les pts
en ARDS sévère vers les centre expert
ECMO center a utilisé plus de ventilation protectrice
quand dans le groupe contrôle.
∗ Étude UK en 2009
∗ 180 pts de 68 hôpitaux
∗ Randomisés à Tx conventionnel vs transfert vers ECMO
center.
∗ Issue primaire ; survie sans incapacité sévère à 6 mois était
de 63% (ECMO center) vs 47% (tx usuel)
∗ À noter: 15 pts n’ont pas eu ecmo malgré transfert
ARDS: ECMO
CESAR TRIAL
ECMO
n = 90
Conventional
Tx
n = 90
Lancet 2009;374:1351
CESAR trial
∗ Démontre surtout l’importance de transférer les pts
en ARDS sévère vers les centre expert
ECMO center a utilisé plus de ventilation protectrice
quand dans le groupe contrôle.
OXYGENATION
VENTILATION
Manœuvre de recrutement 40 cm H2O x 40 s
Ajuster Vt (4-8ml/kg) pour Pplateau ≤ 30 cm H2O
Optimiser le PEEP
Étude de best PEEP
Augmenter f tant que Ø autoPEEP
Sevrer FiO2 pour SaO2 ≥ 88%
Maximiser Ti tant que Ø autoPEEP
Si FiO2 demeure élevé
Si Hypercapnie non tolérée
(HTIC) ou si pH < 7.25
Prone Position
Curarisation
Si ventilation demeure difficile
Appeler centre avec capacité ECMO
CONCLUSION
∗ Ventilation protectrice nécessaire
∗ Hypercapnie et normoxémie permissive
∗ Vt autour de 6 cc/kg PBW
∗ PEEP selon Best PEEP ou PPl 30
∗ Pplateau < 30
∗ Curare pour 48h prn
∗ Prone Position 16/24 prn
CONCLUSION
∗ Le SDRA est une maladie grave associée à un taux
élevé de mortalité
∗ On ne devrait pas mourir d’hypoxémie en 2014
∗ Arrêt de traitement
∗ Dysfonction multiorganique
∗ Thérapie de sauvetage nombreuse
∗ Référence précoce à un centre spécialisé en support
ventilatoire avancé nécessaire
SDRA: DÉFINITION MURRAY
Rayon X- consolidation alvéolaire
absente
1 quadrant
2 quadrants
3 quadrants
4 quadrants
Hypoxémie - PaO2/FiO2
≥300
225 - 299
175 - 224
100 - 174
<100
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
PEEP (si ventilé mécaniquement)
≥5 cm H2O
6 - 8 cm H2O
9 - 11 cm H2O
12 - 14 cm H2O
≥15 cm H2O
Compliance statique
≥80 ml/cm H2O
60 - 79 ml/cm H2O
40 - 59 ml/cm H2O
20 - 39 ml/cm H2O
≤19 ml/cm H2O
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
LE SCORE FINAL EST OBTENU EN DIVISANT LA SOMME DES POINTS PAR LE NOMBRE DE CRITÈRES UTILISÉS
SCORE
0
pas d’atteinte pulmonaire
0.1 - 2.5
atteinte légère a modérée
> 2.5
atteinte sévère - ARDS
Murray et al. An expanded definition of the Adult Respiratory Distress Syndrome.
Am Rev Respir Dis 1988;138:720.
ARDS: CORTICOSTEROIDES
Crit Care Med 2009;37:1594