Généralités, concepts de base

DIVA
GÉNÉRALITÉS, CONCEPTS DE BASE EN
VENTILATION...
Patrick Bellemare MD FRCP(c)
Pneumologue-Intensiviste
Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal
PETITES HISTOIRES…
• Madame X vient d’essayer un produit “full-chill” à la
suggestion de son copain qui a mal fait sa
conversion des doses pédiatriques aux doses
adultes
• Peu après, on la transporte à l’urgence où on
constate qu’elle est inconsciente, aréactive,
brady…carde et …pneique avec des pupilles en
myosis serré…
• En passant, son pouls, sa saturation et sa pression
sont à 60…
PETITES HISTOIRES (SUITE)
• Madame Y qui par défaut vient d’être nommée
dirigeante d’un consortium d’hôpitaux ouvre un peu
trop vigoureusement un cadeau offert par ses nouveaux
subalternes…
• A sa grande surprise, leur affection se matérialise par un
une explosion de cocktail d’acide oléique qui la touche
beaucoup, surtout au niveau des alvéoles…
• Elle se retrouve à l’urgence avec un état d’éveil
conservé, un rythme respiratoire à 60 tout comme sa
saturation…
PETITES HISTOIRES (SUITE)
• Monsieur “Z”, radiologue “superstudd dragueur”,
fervant admirateur du sexe opposé vient de
faire une avance à une collègue tout sourire fort
sexy mais grande admiratrice du mariage gay et
de 20 ans sa cadette…
• Il s’ensuit un contact physique torride et
vigoureux… Un peu distinct de ce qui était
attendu: giffle violente immédiatement suivie
d’un épistaxis et d’un stridor avec détresse
respiratoire subséquente…
QU’ONT ILS EN COMMUN?
VOUS L’AVEZ DEVINÉ…
• Les trois ont été intubés… Pour trois
indications bien distinctes…
• Insuffisance respiratoire hypercapnique
(un problème de ventilation…)
• Insuffisance respiratoire hypoxémique (un
problème d’oxygénation)
• Protection des voies aériennes (en plus
d’un problème de rejet affectif… … …)
LA SUITE DÉPEND BIEN SÛR... DE NOS
OBJECTIFS PHYSIOLOGIQUES...
• Reproduire une physiologie “normale”?
• Manipuler la physiologie “normale” pour
pallier à une condition pathologique?
• A t’on besoin de ventiler? oxygéner? ou tout
simplement de supporter des voies
respiratoires...
A QUOI RESSEMBLE VOTRE
RESPIRATION?
0
-5
-5
-5
-2
-5
-3
-5
-5
A QUOI RESSEMBLE VOTRE
RESPIRATION (SUITE)
0.5 l / s ou 30 l / min
Débit
I:E est 1: ≥ 2
-5cm /H2O
Pression
5-8 ml / kg
Volume
Temps
VOS RÉSERVES:
• Muscles sollicités:
• Inspi: Diaph 85-90%
• Ventilation minute maximale:
• 35 fois votre VEMS
• Force inspiratoire maximale:
• 80 à 120 cm H20
• Shunt: 3-5%
• Espace mort : 20-30 % au repos…
VOTRE “MÉCANIQUE” INITIALE
Volume
Vt
CRF
Pression
Dame nature vous a fait avec un couplage
ventilation perfusion optimal…
V/Q = 1
V/Q =
V/Q = 0
Optimal….
Espace Mort
Shunt
UNE FOIS INTUBÉ… QU’EST CE QU’ON
SUPPORTE? POURQUOI ET COMMENT?
REVENONS À MADAME X, QUI A PRIS
UN “STUFF” FULL-CHILL ET QUI EST EN
STUPOREUSE AVEC UNE RESPIRATION
SUPERFICIELLE...
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
HYPERCAPNIQUE…
• Chaque fois qu’on y est confronté, il faut
réfléchir en terme de production et
d’élimination de CO2
• pCO2 = k
(VCO2 / Va)
• pCO2 = k
(VCO2 / Vt - Vd)
pCO2 = k (VCO2 / Vt - Vd)
QU’EST CE QUI AUGMENTE LA VCO2?
AUGMENTATION DE VC02
• Fièvre
• Agitation
• Adrénergiques
• Sepsis
• Source localisée d’anaérobiose
• Suralimentation
• (besoin base +/- 20 Cal/kg/jour non
protéique)
• ...
SURALIMENTATION = COMBUSTION
INUTILE...
pCO2 = k (VCO2 / Vt - Vd)
CAUSES DE DIMINUTION DE
VENTILATION MINUTE…
• Bulbe
• Moelle
• Nerfs périph.
• Muscles
• Interaction Muscles-système
respiratoire…
7.26/152/398 À 2L/MIN...
VENTILÉ AVEC DES POUMONS
NORMAUX...
pCO2 = k (VCO2 / Vt - Vd)
SI VD/VT = 100%...
Il est d’un ennui mortel
le Dr Bellemare…
CAUSES D’AUGMENTATION DU VD…
• Chroniques:
• Emphysème
• Hypertension pulmonaire
• Maladies interstitielles
• Aigues:
• Embolie pulmonaire
• Peep…
Rappelez-vous....
V/Q = 1
V/Q =
V/Q = 0
Optimal….
Espace Mort
Shunt
Imaginez un modèle à deux compartiments… et une
petite hérésie inspirée de la loi de Boyle
Vt x PeCO2
(Vt-Vd) x PaCO2
DANS CE MODÈLE, SACHANT QUE
BOYLE NOUS DIT P1V1 = P2V2
• Le gaz est soit présent dans tout le
“volume”... Vt ou volume courant... Et sa
pression est alors PeCO2
• ... soit seulement dans volume “alvéolaire”
ou Va qui correspond à Vt-Vd... Et sa
pression est alors PaCO2
ON PEUT DONC CALCULER…
 VaPaCO2 =VtPeCO2
 (Vt-Vd)PaCO2 = Vt*PeCO2
 Vt*PaCO2 –Vd*PaCO2 = Vt*PeCO2
 Vt (PaCO2-PeCO2) = Vd*PaCO2
 Vd / Vt = (PaCO2-PeCO2) / PaCO2
REVENONS À MADAME “Y” ET SON
ACIDE OLÉIQUE…
• Vous avez deviné que l’acide oléique
est une façon reproductible et
efficace de fabriquer un ARDS…
• C’est pour ça que c’est toujours une
meilleure idée de consulter un peu
avant de forcer des changements…
MÉCANISMES DE L’HYPOXÉMIE…
• Mismatch V/Q
• Shunt
• Hypoventilation
• Diffusion
• FiO2
• Bas débit…(si shunt présent…)
Imaginez si le Bon Dieu vous avait fait ainsi…
CaO2 = 1.34*Hb*Sat +.039 PaO2
V/Q = 0
V/Q = 1
(Qt-Qs)*CcO2
Qs*CvO2
Match Idéal
Shunt
Qt * CaO2
LE SHUNT… ÇA SE CALCULE
AUSSI…OH NON!!!
• QtCaO2 = (Qt-Qs)CcO2 + QsCvO2
• QtCaO2 - QtCcO2 = QsCvO2 - QsCcO2
• Qt(CaO2-CcO2) = Qs(CvO2 - CcO2)
• Qs/Qt = (CaO2-CcO2) / (CvO2-CcO2)
MARQUEURS CLINIQUES DISTINCTS
• Voies aériennes:
• État de conscience
• Blessure
• Brulure
• Aspiration
• Stridor
HYPOXIE
• Tachycardie
• Tachypnée
• Cyanose
HYPERCAPNIE
• Somnolence, stupeur, coma
• Tirage
• Muscles accessoires
• Positionnement
• Paradoxe thoraco-abdominal
THORAX ET ABDOMEN EN PHASE...
SAUF DANS CERTAINES
CIRCONSTANCES BIEN CIBLÉES…
PREMIÈRE DÉCISION: INVASIVE VS
VNI?
• Si doute: privilégier ventilation invasive.
• Pour réflexion: contre indications à la VNI:
• Altération état conscience
• Obstruction voies aériennes
• Incapacité de gérer voies aériennes
• Impossibilité d’interface (trauma,
déformation...)
• Infrastructure incompatible...
EN VENTILATION INVASIVE...
• Objectifs?
• Oxygénation
• Manipulations FiO2
• Modulation physique du couplage V/Q
• Modulation pharmacologique du couplage V/Q
• Manipulations de pressions moyennes
• PEEP, Ratio I:E, recrutements, Pressions
inspiratoires.
• Ventilation
• Manipulations de volume minute
• PEEP (impact sur Vd/Vt)
EN VENTILATION INVASIVE
•Mode ventilatoire
• Déclenchement
• Cible (volumétrique ou
pression)
• Fin de cycle (débit, temps)
TYPIQUEMENT – INSTALLATION
INITIALE
Mode: partiellement contrôlé à cible
volumétrique ou à pression (VAC, VOI...)
Paramètres initiaux:
FiO2
Volume courant
Fréquence
Débit inspiratoire ou I:E
PEEP
CONCRÈTEMENT
• FiO2: 100% si doute
• Vt 6-8ml/kg
• Fréquence : 8 – 14
• I:E 1:3 ou plus
• PEEP : de base 3 à 5... Sera modulé selon
présence d’hypoxie.
• Tête lit surélevée, si possible tube à succion
sous glottique
CE QUE VOUS VOULEZ ÉVITER
• Barotoxicité
• Cible usuelle: plateau inférieur à 30
• Instabilité hémodynamique
• Conséquence habituelle de pression
positive et hypovolémie...
• Précipité par PEEP extrinsèque ou
autopeep
• Asynchronie
• Infections nosocomiales
• Durée excessive de support ventilatoire
LE BUT EST DE REPRODUIRE LE
“TRAVAIL” DU BON DIEU
• Aucune rationelle à normaliser la PaCO2
d’un cas d’hypercapnie chronique...
• Si on ventile un patient avec Vd/Vt anormal
(e.g. Emphysème, HTAP...), ventilation
minute doit être ajustée.
• I:E à optimiser pour les pathologies
obstructives...
• PEEP élevé inutile si pas de “mismatch” avec
effet shunt...
PETITE VIGNETTE
• Patient traumatisé qui sort
radiologiquement d’un ARDS, mais
qui reste relativement difficile à
ventiler…
??????
• A/C:
• 700 x 20 x 100% avec un peep de 13….
• Gaz: 7.33/72/66
• Par mégarde, on change le ventilateur de
mode:
• V.S. avec aide 10 et peep 6…
• Le patient prend 550 x 10
• Gaz: 7.35/66/140
• Que s’est-il passé???
JUSTE AU CAS OÙ LES CHIFFRES VOUS
AURAIENT ÉCHAPPÉ...
• Au départ: 14 l / min de ventilation et FiO2 à
100%...
• 7.33/72/66
• Après le changement: 5.5l / min de
ventilation...
• 7.35/66/140
DANS LE MILLE….
• Espace mort massif fabriqué de
toute pièces par notre mode de
ventilation et le peep associé…
LA MORALE DE CETTE HISTOIRE
• Le support ventilatoire mécanique répond
d’habitude à une indication...
• L’objectif est de reproduire un patron
physiologique similaire à celui du patient,
pas de le “normaliser”
• Les modalités utilisées sont assorties de
toxicités généralement évitables...
BON SYMPOSIUM!!!
QUESTIONS?