Principes de la ventilation mécanique (VM)

Principes de la ventilation mécanique
(VM)
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE:
aspects thérapeutiques
Traitement de fond
• broncho-dilatateurs
• antidotes
• antibiotiques
• anticoagulants
• chimiothérapie
• ...
Traitement de soutien
• kinésithérapie
• oxygénothérapie
• ventilation mécanique
(respirateurs)
– Invasive
– Non invasive
• voies artificielles
La ventilation mécanique (artificielle)
Interfaces
• Ventilation invasive (VMI)
– intubation trachéale (orale, nasale)
– trachéotomie
• Ventilation non invasive (VNI)
– masque
– casque
Modes ventilatoires
• mode contrôlé: CMV (control mode ventilation)
• mode assisté: AMV (assist mode ventilation)
• mode obligatoire intermittent :
- IMV (intermittent mandatory ventilation) = VACI
- sIMV (synchronisé par le trigger)
Pression positive expiratoire
(PEEP)
• CPPV (continuous positive pressure ventilation) = IPPV +
PEEP
• sCPPV
• IMV - PEEP
• CPAP (continuous positive airway pressure)
• aide inspiratoire
• BiPAP, BIPAP (Biphasic Intermittent Positive Airway
Pressure)
Illustrations courbes P/T
Caractéristiques des respirateurs
• Selon le type de pression exercée au niveau du
thorax:
- à pression négative (physiologique)
- à pression positive (« soufflet »): IPPV
• Selon la source d’énergie : respirateur
- pneumatique
- électronique
- mixte
Caractéristiques des respirateurs (suite)
• Selon le contrôle de la phase inspiratoire :
- relaxateurs de pression (pressure-cycled)
- relaxateurs de volume (volume-cycled)
- respirateurs à fréquence fixe (time-cycled)
Asservissement de la ventilation
• ASV: ventilation à aide adaptative
• Le patient passe du mode spontané à un mode
contrôlé de façon automatique
Le ventilateur GalileoR (Hamilton médical)
Paramètres:
• Poids idéal, donnant la
ventilation alvéolaire idéale
• % volume-minute désiré (N:
100%; souvent 150%)
• Trigger
• PEEP externe
• FiO2
• Sécurité fixée par la machine
sauf Pmax
Avantages & Limites
• Adaptation automatique
• Sécurité
• Utilisation facilitée des
sédatifs
• Bonne interaction patient machine
• Diminution charge de
travail
• Affiche les critères de
sevrage (FR, AI)
• ARDS très sévère
• Emphysème majeur
• Asthme aigu grave
Indications
Liées à une défaillance
Musculature
respiratoire
Pulmonaire
TABLEAU
TABLEAU
D’HYPERCAPNIE D’HYPOXEMIE
IRA par défaillance
de la musculature respiratoire
• d’origine centrale (ex coma)
• par paralysie des muscles respiratoires (ex GuillainBarré)
• postopératoire (anesthésie)
IRA par défaillance pulmonaire
• poussées aiguës d’insuffisance respiratoire
chronique
• état de mal asthmatique
• pneumopathies étendues graves
• œdème pulmonaire lésionnel
• œdème pulmonaire hémodynamique
• embolie pulmonaire massive
• insuffisance circulatoire aiguë (choc)
Poussées aiguës d’insuffisance
respiratoire chronique
• en cause: infection, sédatif, embolie pulmonaire,
oxygénothérapie …
• ne pas corriger brutalement l’hypercapnie (risque de
collapsus de reventilation par vasodilatation brutale)
Ventilation en pression positive
Conditions de ventilation (poumons
normaux) : IPPV
•
•
•
•
•
•
VT : 10 à 15 ml/kg
fréquence respiratoire : 14 à 16/min
PEEP : 0
rapport I/E : 0,5
trigger : -2
Fi02 : 30 à 50 %
Compressibilité des gaz
• La quantité de gaz sera comprimée d’environ 1
ml/cm H2O pour chaque litre d’espace disponible
• exemple:
–
–
–
–
–
circuit de 4 litres
volume courant 300 ml
pression moyenne 20 cm H2O
volume contrôlé = 80 ml
volume délivré = 220 ml
Grands principes
• PaCO2 si
VAe
(il faut augmenter la
ventilation alvéolaire et non
l’espace mort)
• PaO2 si
- FiO2
- PEEP (amélioration
distribution intrapulmonaire
du sang)
Effets hémodynamiques
• Mode antiphysiologique: l’inspiration se traduit
normalement par une phase de dépression
intrathoracique (= IPPV)
• conséquence: obstacle au retour veineux avec
diminution du débit cardiaque
- facteurs favorisants: hypovolémie, VT , P resp,
I/E, emphysème, PEEP
Effets hémodynamiques (suite)
- traitement:
a. augmenter retour veineux: expanseurs, inotropes
b. changer le régime des pressions: VT , I/E, CPAP,
sIMV …
Syndromes restrictifs vs obstructifs
Restrictifs : ventiler
• à fréquence élevée
• avec de petits volumes
• avec un rapport I/E = 1
Obstructifs : ventiler
• à fréquence basse (<14/min)
• avec des volumes normaux
(VT = 10 à 15 ml/kg)
• avec un rapport I/E < 1/2
SDRA : modes ventilatoires
• Principe : ventiler à petits volumes (« poumons de bébé »)
– Hypoventilation contrôlée, hypercapnie permissive …
• Modes contrôlés (effet équivalent) : ne pas dépasser une pression de
plateau entre 28 et 30 cm H2O en autorisant une hypercapnie
– Volume (débit) contrôlé
– Pression contrôlée
NB : IRV (I/E élevée) : à éviter car hémodynamiquement délétère
• Modes assistés (avec mouvements respiratoires spontanés) : BIPAP
(APRV : airway pressure release ventilation) avec deux niveaux de
pression (en cours d’évaluation)
• Aide inspiratoire (PSV : pressure support ventilation): à éviter (absence
de contrôle de la pression transpulmonaire)
Hypercapnie permissive en pratique
•
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•
•
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•
•
•
•
•
•
•
objectif : ne pas dépasser une pression de plateau de 30 cm H2O
mode ventilation :
* PEEP 5 à 10 cm H2O (niveau optimal controversé) ; > 10 si aspect de poumons blancs à la RX; rester <
20 cm H2O
* volume contrôlé (permet de mieux évaluer Pplat) avec VT de 5 à 10 ml/kg (pause téléinspiratoire de 0,2
à 0,5 sec) ou pression contrôlée (avec rapport I/E entre 1 et 2)
FiO2 : pour maintenir SaO2 > ou = 88%, tout en restant < 96 %
PaCO2 par montée progressive (10 mmHg/h) jusqu'à 80 mmHg (parfois 100 dans le SDRA très sévère)
! alcalose de reventilation et collapsus lors de l' amélioration !
pH artériel : le maintenir > 7,15 (sinon perfusion lente de bicarbonate)
sédation (midazolan + morphine, voire curarisation si elle permet d’obtenir une Pplat <30) en vue de
bloquer l'accroissement de la commande ventilatoire liée à l'hypercapnie
limiter FR à 20-25/min
limiter VT spontanés ou excessifs (risque d'autoPEEP)
risque de dérecrutement (et donc désaturation) lors des aspirations trachéales
tout changement des conditions du respirateur doit entraîner un contrôle de gazométrie endéans les 15
minutes
suivi : monitoring Pplateau, RX thorax, échographie pulmonaire (ponction épanchements pleuraux),
cathéter artériel, échocardiographie (dépister coeur pulmonaire aigu)
Contre-indications : troubles cérébraux (hémorragies, lésion expansive, HTIC, AVC)
Ajustement de la PEP
• PEP (« PEEP ») = pression
télé-expiratoire
• Objectifs :
– Amélioration de
l’oxygènation : en routine, on
essaye d’avoir une PaO2
entre 55 et 80 mm Hg et une
SpO2 entre 88 et 95 %, en
recourant à des échelles
arbitraires PEP/FiO2
– Protection pulmonaire :
Ajustement de la PEP
• PEP (« PEEP ») = pression téléexpiratoire
• Objectifs :
– Amélioration de l’oxygénation
– Protection pulmonaire : en
réduisant les traumatismes liés aux
mouvements d’ouverture /
fermeture grâce à un meilleur
recrutement alvéolaire, avec le
risque de développer des
volotraumatismes
La protection pulmonaire en
pratique :
• Volume courant fixé à 6 ml/kg
de poids idéal
• PEP augmenter progressivement
jusqu’à une pression de plateau
(inspiratoire) entre 28 et 30 cm
H2O
• Effets bénéfiques (réduction du
nombre de jours de ventilation)
en cas de SDRA homogène
Soins et surveillance
Surveillance
• monitoring cardiaque (et évt hémodynamique)
• paramètres (TA, FC, t°, SaO2, conscience, spirométrie, diurèse) :
toutes les heures (puis toutes les 3 heures si équilibré)
• conditions du respirateur (Fi02, fréquence VT, rapport I/E, trigger,
mode ventilation, limites d’alarme) : vérifier toutes les 3 heures
• bilan hydrique
• contrôles répétés gazométrie artérielle, EHC, ionogramme,
protéines, glycémie, Ca, P, Mg, urée, créatinine
• ECG et RX thorax tous (?) les jours
• cultures de surveillance (expectoration, urines) et hémocultures si
fièvre
Soins
• = kinésithérapie (respiratoire, tonus musculaire)
• alimentation : gavage par sonde nasogastrique (à débuter le plus
rapidement possible, éventuellement en commençant par 1 l glucosé 5 %)
• prophylaxie anti-ulcère de stress : ranitidine 3 x 50 mg i.v./j (?)
• aspirations trachéales régulières en cas de toux
• soins de bouche chlorhexidine : 6 x /j
• soins oculaires : larmes artificielles 4 x 1 gtte/j/œil
• sédation : midazolam , morphine, évt curarisants
• programme de perfusion i.v.
Analgésie
SULFATE DE MORPHINE I.V.:
• dose de charge : 0,05 mg/kg en 5 à 10 min
• dose d’entretien : 4 à 6 mg/h (à évaluer)
• demi-vie : 1,5 à 2h
• principaux effets secondaires en réanimation: dépression respiratoire,
hypotension (surtout si hypovolémie), rétention gastrique et iléus.
• antidote : naxalone : 0,4 mg i.v. (amp. de 0,4 mg/1 ml) à répéter par intervalle de
2 à 3 min, maximum 3 fois (sinon la dépression respiratoire n’est pas causée par
un surdosage en narcotiques).
Rémifentanil : alternative
•
demi-vie très courte (5 à 10 minutes), permettant un réveil rapide
•
perfusion de 6 microgr/kg/heure, jusqu'à un maximum de 12 microgr/kg/h
•
si la vitesse de perfusion est de 12 micrgr/kg/heure et que le patient reste
anxieux ou agité: ajouter de petites doses de midazolam (0,03 mg/kg/heure)
Sédation
• Midazolam : 1er choix (benzodiazépine)
dose de charge : 0,03 mg/kg i.v. (à répéter éventuellement)
entretien : 0,03 mg/kg/h i.v. continu (à adapter)
• Propofol : alternative
dose initiale : 0,5 mg/kg/h i.v. continu
entretien : 0,5 à 3,0 mg/kg/h i.v. continu
(via cathéter central ! et effet bref au début : 10 à 15 min)
Sevrage : protocole
SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE
Procédure USI
Responsabilité
infirmière
et/ou kinésiste
PRE-REQUIS :
absence de vasopresseur
absence d'inotrope
absence de sédation
réponse cohérente aux ordres simples
FiO2 ≤ 50%
PEEP ≤ 5cm H2O
A rechercher tous les jours dès
l'instauration de la VM, quelle que soit la
pathologie de base
ACCORD MEDECIN
EPREUVE « SMARTCARE »
ou à défaut
EPREUVE DE VENTILATION SPONTANEE
En position semi-assise, après aspiration trachéale
avec Aide Inspiratoire de 10 cm H2O, avec 2cc PEEP
durée: 120 minutes
surveillance: conscience, PA, RC, FR, SpO2
BONNE TOLERANCE:
Si toux efficace et si non
encombré :
DETUBATION
(Séparation)
après aspiration gastrique (sauf si à
jeun) en présence du médecin
AIDE
INSPIRATOIRE
DEGRESSIVE
MAUVAISE TOLERANCE : faire gazométrie
FR > 35/min
SpO2 < 90% (88% si BPCO)
RC ou PAs varient de > 20%
Sueurs
Troubles de vigilance
Agitation
Recherche facteurs d'échec:
Obstruction sonde
Encombrement
Insuffisance cardiaque gauche
Ischémie myocardique
Polyneuropathie de réanimation
Sepsis
Anémie
Dysfonction diaphragmatique
Bronchospasme
Désordre métabolique ou
nutritionnel