Choix de la PEP optimale au cours du SDRA

Recrutement alvéolaire et choix de la
PEP optimale au cours du SDRA
M. Gainnier – P. Michelet
Réanimation Médicale – Réanimation des Urgences (Pôle RUSH)
Hôpital Ste Marguerite
Marseille
JRUR 2008
Objectif de la VM au cours du SDRA
(Recommandations d’experts - SRLF 2005)
Avoir des objectifs d’oxygénation « modestes »
(PaO2 entre 55 et 80 mm Hg / SaO2 entre 88 et 95%)
Limiter le VT (6 ml/kg IBW)
Maintenir Pplat < 28 – 30 cm H2O
Éviter l’hypoxémie profonde
Prévenir les VILI
JRUR 2008
Recrutement Optimal
1. Qu’est ce que le recrutement ?
JRUR 2008
Définition du recrutement
nombre d’alvéoles disponibles pour la ventilation
Ouverture d’alvéoles préalablement non ventilées
Processus dynamique
JRUR 2008
SDRA ⇒ « Dérecrutement »
- Inactivation surfactant
- Accumulation de l’œdème et de débris cellulaires
- Fibrose
- Compression par effet « gravité » (poumon, cœur)
- Compression liée à l’hyperpression intra-abdominale
- Atélectasie de dénitrogénation (FiO2)
- Effet de la stratégie ventilatoire (petit VT)
- Aspirations trachéales
JRUR 2008
Mécanismes de l’agression pulmonaire lors de la VM
A : Surdistension
C : Collapsus- réouverture
JRUR 2008
Lapinski and Metha, Crit Care 2005; 9:60-65
VILI : Physiopathologie
JRUR 2008
Marini JJ and Gattinoni L. Crit Care Med 2004; 32:250 –255
1. Recruter nécessite de la pression
100
Chiens-acide oléique
R = 100%
Total Lung Capacity [%]
80
R = 93%
60
R = 81%
40
R = 59%
20
R = 22%
Pelosi et al. AJRCCM 2001; 164:122–130
0
0
R = 0%
JRUR 2008
10
20
30
Pressure
cmH
40
2O
50
60
Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia
in Early ARDS
JRUR 2008
Borges et al. AJRCCM 2006; 174:268-278
Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia
in Early ARDS
24/26 totalement recrutés
JRUR 2008
Borges et al. AJRCCM 2006; 174:268-278
Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia
in Early ARDS
Borges et al. AJRCCM 2006; 174:268-278
JRUR 2008
Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia
in Early ARDS
JRUR 2008
Borges et al. AJRCCM 2006; 174:268-278
2. Recruter nécessite du temps
Ventilation of an ex Vivo Rat Lung - END INSPIRATION
VM –ZEEP
VT 7 ml/kg
VM –PEEP 15
VT 7 ml/kg
VM –PEEP 15
VT 7 ml/kg
VM –PEEP 15
VT 7 ml/kg
VM –ZEEP
VT 7 ml/kg
VM –ZEEP
VT 7 ml/kg
VM –PEEP 15
VT 7 ml/kg
VM –ZEEP
VT 7 ml/kg
Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
JRUR 2008
3. Il faut maintenir le recrutement par
l’application d’une PEP
JRUR 2008
TDM fin EXP
4. Il faut éviter la surdistension
The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of
recruitment and ‘optimal’ positive end-expiratory pressure.
JRUR 2008
Rimensberger PC et al. Crit Care Med 1999, 27:1946-1952.
5. Problèmes posés par la paroi thoracique
Effets de la Ccw sur la distension pulmonaire
Pression de Plateau = 35 cmH2O
Pao = 35
Pao = 35
Palv = 15
Palv = 30
Ppl = 20
Ppl = 5
JRUR 2008
Paroi souple
Paroi rigide
5. Problèmes posés par la paroi thoracique
Effets de la Pabdominale
Quintel Pelosi AJRCCM 2004
JRUR 2008
Sigh in ARDS
Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159:872–880
JRUR 2008
Sigh in ARDS
Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159:872–880
1 h of lung protective strategy with 3 consecutive sighs/min at 45 cm H2O
plateau pressure,
1 h of lung protective strategy
JRUR 2008
Sigh in ARDS
Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159:872–880
1 h of lung protective strategy with 3 consecutive sighs/min at 45 cm H2O
plateau pressure.
1 h of lung protective strategy.
JRUR 2008
Sigh in ARDS
Pelosi et al. AJRCCM 1999; 159:872–880
rs
l
cw
JRUR 2008
Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy
Grasso et al. Anesthesiology 2002 96:795-802
Early ARDS
JRUR 2008
Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy
Grasso et al. Anesthesiology 2002 96:795-802
Mécanique en ZEEP
Vt 6 ml/kg ibw
PEEP et FIO2
SaO2 90–95%
PaO2 60–80 mmHg.
Early ARDS
JRUR 2008
Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with ARDS with
Protective Ventilatory Strategy
Grasso et al. Anesthesiology 2002 96:795-802
Early ARDS
JRUR 2008
Les manœuvres de recrutement peuvent
entrainer des Pb Hémodynamiques
JRUR 2008
Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy
Grasso et al. Anesthesiology 2002 96:795-802
Early ARDS
HEMODYNAMIQUE : REPONDEURS vs NON REPONDEURS
JRUR 2008
Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory Strategy
Grasso et al. Anesthesiology 2002 96:795-802
JRUR 2008
Méthodes proposées pour « recruter »
ou éviter de « dérecruter »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PEP
Manœuvres de recrutement
DV
Réduire Œdème pulmonaire
FiO2 la plus faible possible
Aspiration protégées
Agir sur la paroi thoracique
Surfactant
Ventilation liquide, HFO….
JRUR 2008
Méthodes proposées pour « recruter »
ou éviter de « dérecruter »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PEP
Manœuvres de recrutement
DV
HFO
Réduire Œdème pulmonaire
FiO2 la plus faible possible
Aspiration protégées
Agir sur la paroi thoracique
Surfactant
Ventilation liquide
JRUR 2008
Gattinoni et al. AJRCCM 1995
JRUR 2008
JRUR 2008
Gattinoni et al. AJRCCM 1995
Crit Care Med 2003 ; 31 : 89-92
Recruitment
Pplat
PEEP
450
25
20
350
300
15
250
200
10
150
100
5
50
0
JRUR 2008
0
PlipVt6
PlipVt10
HPVt6
Pressure (cmH2O)
Recruitment (mL)
400
Comment évaluer le recrutement
au lit du malade ?
- Imagerie : Scanner
- Mesure de la CRF (Oxygen
washout, He, Pletysmographie)
(
-Tomographie par Electro-impédance
- Mécanique : Courbes PV - Compliance dynamique
- Oxygénation : PaO2 – SpO2 – VD/VT
JRUR 2008
Comment évaluer le recrutement
au lit du malade ?
- Imagerie : Scanner
- Mesure de la CRF (Oxygen
washout, He, Pletysmographie)
(
-Tomographie par Electro-impédance
- Mécanique : Courbes PV - Compliance dynamique
- Oxygénation : PaO2 – SpO2 – VD/VT
JRUR 2008
Comment régler la PEP ?
• Best PEEP (Suter NEJM 1975)
• Evaluation du caractère recrutable
– CRF (Katz Anesthesiology 1981)
– Courbes PV
• PEP > LIP (Amato NEJM 1998)
• PEP > point critique de fermeture
• Morphologie (Scanner)
• Pragmatique (Essai ALVEOLI) : Table
• Prévention du VILI
JRUR 2008
JRUR 2008
Katz et al. Anesthesiology. 1981 Jan;54(1):9-16.
Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome
Gattinoni et al. NEJM 2006; 354:1775-1786
JRUR 2008
Causes de la variabilité
de la réponse au recrutement
JRUR 2008
Période d’application
Type de SDRA
Stade de SDRA
Rôle de la paroi thoracique
Posture
Potentiel de recrutement…..
OPEN LUNG TOOL
Maquet TM
JRUR 2008
OPEN LUNG TOOL
Maquet TM
PRESSION DE FIN D’INSPIRATION
PPeak ou PPlat
PEP externe
VTi/PFI - PEP
JRUR 2008
La compliance effective sous estime
le recrutement
Effective compliance versus PV curves
71 ARDS patients (Rouen, Creteil, Bari)
JRUR 2008
Thille A. Richard JC, Brochard L et al.
Cas N°1
Homme 51 ans
Transplantation bi-pulmonaire pour fibrose
Pneumopathie bilatérale à J24 (Entérobacter + SARM)
Détresse respiratoire aigue : IOT - VM
Choc septique : remplissage + noradrénaline
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
PaO2 : 74
PaCO2 : 37
pH : 7,44
SaO2 : 96
PaO2/FiO2 : 164
JRUR 2008
PaO2 : 74
PaCO2 : 37
pH : 7,44
SaO2 : 96
PaO2/FiO2 : 164
JRUR 2008
JRUR 2008
PaO2 : 100
PaCO2 : 40
pH : 7, 39
SaO2 : 98
PaO2/FiO2 : 222
JRUR 2008
PaO2 : 109
PaCO2 : 43
pH : 7, 39
SaO2 : 99
PaO2/FiO2 : 243
JRUR 2008
PaO2 : 110
PaCO2 : 47
pH : 7, 36
SaO2 : 99
PaO2/FiO2 : 246
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
Evaluation du recrutement au lit du malade
Equal pressure technique
JRUR 2008
Mergoni et al. JAP 2001;91:441-450
Cas N°2
Femme 49 ans
PA nécrotico-hémorragique (Lithiasique)
SDRA
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
OPEN LUNG TOOL
Maquet TM
JRUR 2008
JRUR 2008
PaO2 : 147
PaCO2 : 39
pH : 7, 46
SaO2 : 99
PaO2/FiO2 : 147
PaO2 : 131
PaCO2 : 37
pH : 7, 45
SaO2 : 99
PaO2/FiO2 : 132
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
JRUR 2008
Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:214–221
8 chiens
Modèle déplétion surfactant
JRUR 2008
Use of dynamic compliance for open lung PEEP
titration in an experimental study
Cdyn : open lung tool (Maquet
JRUR 2008
TM)
Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:214–221
Use of dynamic compliance for open lung PEEP
titration in an experimental study
JRUR 2008
Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:214–221
Use of dynamic compliance for open lung PEEP
titration in an experimental study
JRUR 2008
Suarez-Spimann et al. Crit Care Med 2007; 35:214–221
PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS
A Randomized Controlled Trial
Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):646-655
JRUR 2008
PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS
A Randomized Controlled Trial
Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):646-655
JRUR 2008
PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS
A Randomized Controlled Trial
Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):646-655
JRUR 2008
PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS
A Randomized Controlled Trial
Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):646-655
JRUR 2008
PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS
A Randomized Controlled Trial
Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):646-655
ALL
JRUR 2008
PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS
A Randomized Controlled Trial
Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):646-655
ARDS
JRUR 2008
PEEP Setting in Adults With ALI and ARDS
A Randomized Controlled Trial
Mercat et al. JAMA. 2008;299(6):646-655
ALI
JRUR 2008
JRUR 2008